La decisión informada en el screening del cáncer de próstata

En la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, el Dr Richard M. Hoffman de la Universidad de New Mexico realiza una exhaustiva revisión de los últimos estudios realizados sobre las ventajas e inconvenientes de realizar un screening de cáncer de próstata (CP) en los pacientes varones a partir de los 50 años.

El CP es el cáncer más frecuente después del cáncer de piel y constituye la segunda causa de muerte por cáncer en los varones de USA. En ese país, durante el año 2011 alrededor de 240.000 hombres serán diagnosticados de CP y morirán cerca de 34.000. Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, los antecedentes familiares y la raza negra. Así, el riesgo de padecer este cáncer es dos veces mayor entre los pacientes que tienen un familiar de primer grado con CP. Los hombres de raza negra tienen la mayor incidencia de CP en USA y tienen más probabilidades de ser diagnosticados en fases avanzadas. En USA, el 90% de los CP se detectan por medio del screening. Después de la introducción del antígeno prostático específico (PSA), el riesgo de recibir un diagnóstico de CP casi se duplicó, pasando del 9% en 1985 al 16% en el año 2007.

La gran mayoría de los hombres diagnosticados de CP mueren por otras causas. Las series de autopsias demuestran que el 30% de los varones mayores de 50 años y el 70% de las personas mayores de 70 años tienen un CP oculto.

El riesgo, a 10 años del diagnóstico , de morir por CP fue de aproximadamente un 8% entre los hombres con tumores bien diferenciados y del 26% entre aquellos con tumores pobremente diferenciados.

Pruebas de detección

El fundamento para una política de screening se basa en que la detección temprana y el tratamiento de cánceres asintomáticos podría extender la vida, en comparación con el tratamiento en el momento del diagnóstico clínico, cuando el tumor presenta ya sintomatología. La detección eficaz del cáncer requiere una prueba exacta, fiable y fácil de utilizar, que pueda detectar los cánceres clínicamente importantes en una fase inicial y la disponibilidad de un tratamiento eficaz. Ello se traducirá en mejores resultados cuando se apliquen de forma precoz, es decir antes de que de los signos o síntomas de la enfermedad se hayan manifestado.

Durante muchos años, el tacto rectal ha sido el test principal detección del CP. Sin embargo, esta prueba tiene una gran variabilidad en la interpretación por parte de los especialista y la mayoría de los cánceres detectados mediante el tacto rectal se encuentran en una fase avanzada. A finales de 1980, la prueba de PSA, que se desarrolló inicialmente para la vigilancia del CP, fue rápida y ampliamente adoptada para la detección. En el año 2001, un estudio de base poblacional en los Estados Unidos demostró que el 75% de los hombres mayores de 50 años de edad habían realizado el test del PSA. El uso generalizado de la prueba de PSA se basa en su mayor capacidad para la detección de las primeras etapa del cáncer en comparación con el tacto rectal, sin embargo no había una clara evidencia de que la prueba redujera el riesgo de muerte por CP.

La mayoría de los valores de PSA anormales, los llamados resultados falsos positivos, pueden ser causados por la hiperplasia prostática benigna la prostatitis, cistitis, la eyaculación, el trauma perineal, o por la reciente instrumentación o cirugía en el tracto urinario. Por otra parte, un valor normal de PSA no descarta la posibilidad de CP. En el grupo control del Prostate Cancer Prevention Trial, el CP se detecta en el 15% de los hombres con resultados normales en el tacto rectal y con valores de PSA de 4,0 ng por mililitro o menos (y en el 9% de los hombres con resultados normales en el tacto rectal  y con valores de PSA ≤ 1,0 ng por mililitro) que se sometieron a una biopsia de próstata.

Se han propuesto diversos enfoques para mejorar la precisión diagnóstica de la prueba de PSA, incluida la medición de la velocidad del PSA (cambio de los valores en el tiempo), los niveles de PSA libre, la densidad de PSA (el nivel de PSA dividido por el volumen de la próstata), y el uso de los valores límite para los niveles de PSA que son específicos de la edad del paciente y la raza o etnia. Sin embargo, la utilidad clínica de estas estrategias, no está probada.

Beneficios potenciales de la detección

Los resultados de los ensayos aleatorios recientes no han demostrado, de forma eficiente, el valor de la prueba de PSA. Un amplio estudio llevado a cabo en siete centros europeos, asignó al azar 182.160 hombres que estaban entre las edades de 50 y 74 años a los que se realizó un PSA cada 4 años (cada dos años en Suecia) . Durante un periodo de seguimiento de 9 años, el CP fue detectado en el 8,2% de los sujetos examinados, en comparación con el 4,8% de los sujetos de control (un incremento del 71%). La mortalidad por CP fue del 20%, más baja en el grupo de screening. Sin embargo, la diferencia absoluta fue sólo 0,7 muertes por cada 1.000 hombres, lo que sugiere que 1.410 hombres han de ser sometidos al screening a largo de un período de 9 años para prevenir 1 muerte por CP.

Además, el CP tendría que ser diagnosticado en 48 hombres para evitar 1 muerte. En definitiva, la detección no se tradujo en una disminución de la mortalidad general o por CP entre los hombres entre las edades de 50 y 54 años o aquellos entre las edades de 70 y 74 años. Un análisis posterior de estos datos han sugerido que el beneficio del screening regular podría ser más alto después de aplicar ciertos ajustes estadísticos, Sin embargo, incluso estos análisis posteriores objetivaron sólo un pequeño beneficio en la supervivencia absoluta.

Los resultados de un ensayo de screening en Göteborg (Suecia), mostraron una mayor reducción en el riesgo de muerte por CP entre los hombres de 50 a 64 años de que fueron seguidos durante unos 14 años. Este hallazgo se corresponde con la necesidad de practicar el screening en 293 varones y diagnosticar a 12 pacientes para evitar 1 muerte por CP. Algunos estudios han estimado que el PSA pueden detectar cánceres de 5 a 10 años antes de que puedan ser detectados clínicamente y que las curvas de supervivencia después del tratamiento para los cánceres detectados clínicamente no difieren de forma significativa durante al menos 5 años.

En contraste, el estudio PLCO, que asignó al azar a 76.693 hombres, entre las edades de 55 y 74 años, a pruebas de PSA anuales durante 6 años y tacto rectal anual durante 4 años. No se demostró ninguna reducción de la mortalidad general o por cáncer de próstata con el screening.

Daños potenciales del screening

Las alteraciones en los valores del PSA conducirán a biopsias, que con frecuencia puede causar sangrado, dolor o infección. La biopsia puede ser estresante para los pacientes y algunos hombres tienen una ansiedad persistente con respecto a un posible cáncer, a pesar de una biopsia negativa. El tratamiento agresivo de los pacientes con CP se asocia a riesgos innecesarios de la disfunción urinaria, sexual e intestinal, lo que puede afectar negativamente a la calidad de vida.

Paradójicamente, la prueba de PSA se extendió antes de que se obtuvieran datos que apoyaran el beneficio de un tratamiento agresivo del cáncer en etapa temprana. En 2002, un estudio que asignó al azar a 695 hombres menores de 75 años afectos de CP en fases iniciales a la prostatectomía radical o conducta expectante, demostró una reducción del riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata del 50% entre los que se sometieron a prostatectomía radical (4,6% vs 8,9%), durante un seguimiento medio de 6,2 años. El beneficio en la mortalidad persistió a lo largo de 15 años de seguimiento, Sin embargo, ningún beneficio de supervivencia se observó en los hombres mayores de 65 años en el momento del diagnóstico y del tratamiento.

Otro estudió asignó al azar a 731 hombres con CP en fase inicial a prostatectomía radical o espera vigilada. El 75% de los tumores fueron diagnosticados principalmente sobre la base de valores anormales de PSA y aproximadamente la mitad eran palpables en el tacto rectal. Los resultados preliminares no mostraron diferencias significativas en la mortalidad general o por CP después de 12 años de seguimiento.

Toma de decisiones informadas

Dada la complejidad de las cuestiones relativas al screning del CP, los expertos recomiendan que los hombres reciban un buen apoyo en la toma de decisiones informadas. Sin embargo, las pruebas de PSA a menudo se realiza sin la discusión de los beneficios y daños que el screening puede ocasionar. Una estrategia para la transmisión de información relevante es el uso de “ayudas a la decisión”, definido como las intervenciones que “ayudan a los individuos tomar decisiones específicas y deliberación entre las opciones, proporcionando información sobre las opciones y los resultados relacionados con el estado de salud de un individuo.

Los hombres sometidos al test del PSA son mucho más propensos que los hombres no sometidos a screening a ser diagnosticados de cáncer de CP. Sin embargo, una proporción sustancial de CP se consideran sobrediagnosticados.  Aunque el nivel de PSA, los hallazgos en el tacto rectal  y el grado de Gleason en la biopsia pueden ser usados para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo, no se puede predecir perfectamente qué tipos de cáncer están destinados a ser mortales. En consecuencia, la mayoría de los hombres con un cáncer en fase inicial elige un tratamiento potencialmente curativo como la cirugía radical o la radioterapia. En la actualidad se están investigando biomarcadores que puedan identificar cánceres de alto riesgo (y evitar tratamientos innecesarios) pero su utilidad clínica no está clara.

Un enfoque alternativo que tiene la intención de minimizar los daños de sobrediagnóstico es la estrategia de vigilancia activa de los hombres con CP de bajo riesgo (un nivel de PSA ≤ 10 ng por mililitro y un grado de Gleason ≤ 6) con el uso de las pruebas de PSA , tacto rectal y biopsias de próstata. Si aparecen signos de progresión se ofrecerá al paciente un tratamiento radical. Los resultados combinados de siete estudios observacionales, con participación de 2.130 pacientes, mostraron un riesgo muy bajo de muerte por CP (0,3%) en un 64% de los hombres que eligieron someterse a la espera vigilada en vez de recibir un tratamiento activo a lo largo de un período de seguimiento medio de 43 meses. Actualmente está en marcha el  estudio NCT00632983 con 2.050 hombres entre las edades de 50 y 69 años en fases iniciales de CP y que se prolongará al menos hasta el 2013, de este modo será posible comparar las tasas de progresión de la supervivencia y de la enfermedad entre los pacientes que eligen la espera vigilada y los que optan por tratamientos radicales.

LA IMPORTANCIA DE LA DECISION CONJUNTA MÉDICO-PACIENTE

Las decisiones acerca de la detección del cáncer de próstata debe basarse en las preferencias de un paciente bien informado. El varón debe participar en una toma de decisiones compartida, un proceso a lo largo del cual mostrará sus preferencias frente a las consecuencias potenciales de las pruebas. El apoyo a su toma de decisiones requiere que se le informe de su riesgo de cáncer y explicarle la historia natural, a menudo indolente, del CP, la limitada precisión de la detección y de las pruebas de diagnóstico así como los posibles beneficios y daños de la detección y el tratamiento. Se les debe informar que no hay pruebas concluyentes de que el screening disminuya la mortalidad por cáncer de próstata. Además, el pequeño beneficio en la supervivencia debe ser valorado en relación a los daños potenciales del sobrediagnóstico y a las complicaciones del tratamiento.

N Engl J Med 2011; 365:2013-2019 November 24, 2011

www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/aaprosguide.pdf

www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prosguide.pdf

¿Dónde Estamos?

Hospital Quirón Teknon
Dr. Jose Mª Gil-Vernet

Consultorios Vilana (despacho 195, 3ª planta)
C/ Vilana, 12
08022 Barcelona

T. +34 93 393 31 95
F. +34 93 393 30 95