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Hiperplasia benigna de Próstata

Hiperplasia benigna de la próstata (crecimiento benigno de la próstata)


Desde la pubertad, la próstata experimenta un progresivo aumento de tamaño debido a la acción de las hormonas sexuales, hasta llegar a los 15-20 gramos. A partir de los 35 años se inicia un crecimiento benigno en la zona de la próstata más cercana a la uretra o a la salida de la vejiga, este proceso se conoce como hiperplasia benigna de la próstata o HBP. Dicho crecimiento puede llegar a provocar una obstrucción del flujo normal urinario, estrechando el paso de la orina a través del cuello de la vejiga y/o de la uretra prostática. Además, existe otro factor que contribuye a la obstrucción: el aumento en la tensión de las fibras musculares que, a modo de anillo, rodean el cuello de la vejiga y el primer tramo de la uretra prostática. La HBP afecta aproximadamente al 50% de los varones entre 51 y 60 años, llegando al 90% en varones de 80 años, pero sólo el 30% presentan una sintomatología importante.

¿Cuáles son las causas de la hiperplasia benigna de la próstata?

  • Andrógenos: Los andrógenos u hormonas sexuales masculinas (testosterona y dihidrotestosterona) son necesarios para el desarrollo de la HBP. Los pacientes que han sido castrados antes de la pubertad o aquéllos con alteraciones genéticas en las que no se producen o no actúan correctamente los andrógenos, no presentarán HBP.
  • Factores familiares y genéticos: Se ha demostrado que la HBP posee un componente hereditario (autosómico dominante) en un 50% de los hombres tratados quirúrgicamente por HBP antes de los 60 años. En cambio, sólo un 9% de los intervenidos después de los 60 años poseen dicho factor hereditario.

¿Existen factores de riesgo para desarrollar la HBP?
La obesidad, un consumo excesivo de grasas saturadas y proteínas de origen animal, la falta de ejercicio físico y un consumo excesivo de alcohol están relacionados con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ello, es recomendable aumentar el consumo frutas y verduras (dieta cardiosaludable), mantener un peso adecuado, practicar ejercicio físico, no fumar y consumir alcohol de forma moderada. 

¿Progresa la HBP hacia el cáncer de próstata?
No, la HBP es un proceso benigno y no es causa de cáncer prostático, aunque ambos procesos suelen coexistir. Es por ello que recomendamos realizar un estudio analítico en sangre para evaluar los niveles de PSA y aconsejamos efectuar un tacto rectal.

¿Cuáles son los síntomas de la obstrucción urinaria por HBP?
Normalmente, en el transcurso de los años, el paciente experimenta cambios en sus hábitos de micción, que son debidos al crecimiento benigno de la próstata y también a los cambios que experimenta la vejiga en el proceso de envejecimiento. En ocasiones, estos procesos alteran de forma severa la micción (obstrucción/irritación) y la calidad de vida del paciente. Los síntomas más comunes son:

  • Dificultad para iniciar la micción o necesidad de hacer fuerza para orinar.
  • Sensación de no haber vaciado completamente la vejiga después de orinar.
  • Dificultad para aguantar las ganas de orinar.
  • Chorro miccional con poca fuerza, entrecortado, y micción prolongada.
  • Necesidad de orinar poco tiempo después de la última micción.
  • Despertarse varias veces por la noche con ganas de orinar.

En las primeras fases de la enfermedad, la vejiga es capaz de compensar la dificultad de paso de la orina aumentando su fuerza de contracción, pero con el tiempo sus paredes se van haciendo más gruesas y puede llegar un momento en que no se sea capaz de expulsar la orina.

Diagnóstico de la HBP obstructiva

  • Historia clínica: El especialista realiza una serie de preguntas sobre la sintomatología urinaria que presenta el paciente y las medicaciones que está tomando y que pueden afectar su micción. También se plantean una serie de preguntas a través del cuestionario I-PSS (International Prostate Symptom Score), donde se puntúan las molestias miccionales (0-35 puntos) y el impacto que ocasionan los síntomas en la calidad de vida (0-6 puntos).
  • Analítica: A partir de los 45 años es recomendable realizar controles de los niveles de PSA (total y libre) en sangre de forma periódica para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Con la edad y con el crecimiento benigno de la próstata, o a causa de infecciones de la próstata, se producen aumentos de los niveles de PSA, que el especialista debe valorar en cada caso. También se realiza una analítica de orina para valorar la presencia de sangre o de una infección.
  • Tacto rectal: Permite conocer la consistencia de la próstata, valorar el tamaño de la glándula y si nos encontramos con una zona sospechosa. Con niveles de PSA bajos, el tacto rectal ya no se considera necesario para el diagnóstico del cáncer de próstata.
  • Flujometría: El paciente orina en un aparato que mide el caudal miccional, proporcionando una serie de parámetros (flujo máximo, flujo medio, índice de flujo, etc.) que nos permiten conocer el grado de obstrucción.
  • Ecografía urológica: El especialista practica un estudio ecográfico completo de los riñones, la vejiga y la próstata. Esto permite conocer si la vejiga presenta cambios en su grosor debido a la obstrucción y valorar la presencia de residuo después de la micción. También se observa con detalle la próstata, valorando su tamaño y forma de crecimiento. En algunos casos también se realiza una ecografía prostática por vía rectal que permite una mayor precisión en el estudio de la glándula prostática.

Descargar el cuestionario I-PSS en PDF 

¿Es necesario tratar, en todos los casos, la HBP obstructiva?
No, sólo recomendamos el tratamiento en pacientes que presentan una sintomatología acusada, alterando su calidad de vida (factores que se valoran en el cuestionario I-PSS), o en pacientes que presentan complicaciones como retención de orina, piedras en la vejiga, infecciones urinarias de repetición, sangre en la orina o, con mucha menor frecuencia, afectación de la función renal. Una próstata grande no indica, necesariamente, que se deba iniciar un tratamiento.
La elección del tratamiento adecuado, ya sea farmacológico o quirúrgico, dependerá de la severidad de los síntomas que presenta el paciente. Así, un diagnóstico precoz permitirá un tratamiento conservador mientras que un diagnóstico tardío, con sintomatología severa, suele requerir un tratamiento más agresivo.

¿Hay medicamentos que pueden empeorar los síntomas?
Sí, existen medicamentos que pueden exacerbar los síntomas:

  • Antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos: disminuyen la fuerza de contracción del músculo vesical.
  • Descongestionantes (anticatarrales): aumentan la contracción de los músculos que rodean al cuello de la vejiga.
  • Diuréticos: aumentan la producción de orina.
  • Opiáceos: alteran los mecanismos neuromusculares de la micción.

Tratamiento de la HBP obstructiva
La orientación terapéutica dependerá de la severidad de los síntomas que presenta el paciente y podemos dividirla en tres grupos:

  • Seguimiento periódico (watchful waiting): Recomendado para aquellos pacientes con síntomas leves y sin afectación en su calidad de vida. El especialista le aconsejará una revisión periódica para asegurarse de que no sufre ninguna complicación derivada de la HBP.
  • Medicación: Existen dos grandes grupos de fármacos, que son los alfa-bloqueantes y los inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa.
  • Alfa-bloqueantes: Estos fármacos fueron inicialmente utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial porque actúan relajando el músculo que rodea las arterias. Esta misma acción es la que se produce sobre los músculos que rodean el cuello de la vejiga y la uretra prostática, mejorando así el caudal urinario. Los alfa-bloqueantes no disminuyen el tamaño de la próstata ni afectan los niveles de PSA. Los más utilizados son la tamsulosina, alfuzosina y silodosina, que son más uroselectivos. Se administran por vía oral con una única dosis diaria ya que su formulación mantiene el efecto durante 24 horas. También, aunque en menor proporción, se usa la terazosina y la doxazosina. La mejoría de los síntomas se aprecia a las 2-4 semanas de haber iniciado el tratamiento, alcanzando su máxima eficacia a los 3 meses. Como efectos secundarios cabe destacar la congestión nasal, la hipotensión ortostática o postural, el cansancio y la eyaculación retrógrada (el semen se dirige a la vejiga durante la eyaculación por la relajación muscular del cuello vesical).
  • Inhibidores de la enzima 5-alfa-reductasa: Son fármacos que actúan impidiendo que la testosterona se convierta en dihidrotestosterona, suprimiendo así el crecimiento prostático y disminuyendo en un 25-30% el tamaño de la próstata. Son más beneficiosos en próstatas de más de 40 gramos y la mejoría de los síntomas se aprecia partir del sexto mes de tratamiento. Estos fármacos disminuyen el riesgo de retención urinaria y la necesidad de someterse a un procedimiento quirúrgico en el futuro. Actualmente hay dos fármacos en el mercado (la finasterida y la dutasterida), que se administran por vía oral con una única dosis diaria. Los efectos secundarios más frecuentes son la disminución del deseo sexual (4%), la disfunción eréctil (7%), la disminución del volumen de semen (2%) y la ginecomastia (2%). Hay que tener en cuenta que disminuyen los niveles de PSA, por lo que se debe aplicar un factor de corrección para conocer su nivel real.
  • Tratamiento combinado: Si los síntomas son severos, pueden combinarse un alfa-bloqueante con un inhibidor de la enzima 5-alfa-reductasa, pues se ha visto una mayor eficacia en la mejoría urinaria cuando se utilizan dos fármacos. Existe en el mercado una forma farmacéutica que asocia dutasteride y tamsulosina.

¿Es eficaz la fitoterapia en el tratamiento de la HBP?
No lo es. En el siglo pasado, cuando todavía no se disponía de fármacos eficaces como los que hemos mencionado, el especialista recurría a la prescripción de los llamados “remedios naturales” como los extractos de Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Urtica dioca, semillas de calabaza, etc. En algunos casos mejoraban la sintomatología pero era debido al conocido “efecto placebo” y no a una actividad farmacológica concreta.
En la actualidad, hasta un 34% de pacientes con HBP los utilizan, pues piensan que son productos “naturales” y “seguros”, creyendo que con su uso podrán evitar procedimientos quirúrgicos y, con falsas esperanzas, prevenir el cáncer de próstata. La realidad es que los últimos trabajos científicos no han demostrado eficacia alguna de la Serenoa repens ni del Pygeumn africanum comparados con el placebo. En el año 2006 un estudio publicado en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine demostró que la Serenoa repens no mejoraba la sintomatología de la HBP obstructiva.
Hoy en día las guías de la  American Urological Association (AUA) sobre HBP  no recomiendan el uso de la fitoterapia  y nosotros no consideramos que sea lícito el uso de placebos cuando existen fármacos de probada eficacia en nuestro medio. En un estudio publicado en la revista Urologic Clinics of North America (2011) se ha demostrado que la Serenoa repens o palmito enano no tiene ninguna eficacia en el tratamiento de los síntomas provocados por la HBP. Poco después, en la revista JAMA se publicó un ensayo clínico randomizado donde se utilizó una dosis elevada, el triple de la habitual, de extracto de Serenoa repens. Los resultados fueron concluyentes y demostraron que el palmito enano no es más efectivo que el placebo para aliviar la sintomatología miccional en la HBP. En Dic-2012 un estudio de la Cochrane Library demuestra que la Serenoa repens no mejora, ni siquiera cuando se admistra en dosis elevadas, ni la sintomatología urinaria ni, tampoco, disminuye el tamaño de la próstata. En 20

¿Cuándo se recomienda el tratamiento quirúrgico?
Será recomendable en aquellos pacientes que presentan:

  • Una sintomatología moderada o severa (IPSS>25) y mala calidad de vida que no pueden ser controlados con el tratamiento farmacológico.
  • Episodios de retención urinaria aguda sin respuesta al tratamiento con medicamentos.
  • Varios episodios de infección urinaria asociados a sintomatología severa.
  • Sangre en la orina sin respuesta al tratamiento con inhibidores de la 5- alfareductasa.
  • Presencia de litiasis (piedras) en la vejiga.
  • Insuficiencia renal derivada de la obstrucción urinaria.

Tratamiento quirúrgico
Las técnicas quirúrgicas se basan en extraer, destruir o disminuir de tamaño (atrofiar) los tejidos de la HBP y, de este modo, dejar un amplio canal a la salida de la vejiga para una micción sin problemas. Estas técnicas no eliminan la totalidad de la glándula prostática, puesto que su extirpación completa sólo estaría indicada en los pacientes con cáncer de próstata.

Prostatectomía abierta
Fue el primer procedimiento utilizado (practicado yaa  finales del siglo XIX) y en la actualidad se recomienda en próstatas de gran tamaño (>90 g) y/o que presentan grandes litiasis vesicales (piedras), divertículos vesicales, estenosis uretral (estrechez de la uretra) o hernia inguinal concomitante.
Se realiza bajo anestesia general o anestesia regional (raquianestesia). El cirujano realiza una pequeña incisión entre el ombligo y el pubis. Se alcanza la próstata a través de la vejiga o del cuello vesical, extirpando el tejido de HBP en su totalidad. Se coloca una sonda uretral que se retira al quinto día de la intervención. El tiempo de ingreso hospitalario oscila entre 5 y 6 días. Los resultados, en los casos seleccionados, son excelentes ya que el paciente presenta mejor caudal miccional en comparación con otros procedimientos menos invasivos (RTU o láseres) y también presenta una incidencia menor de reintervenciones y de estenosis (estrechez) uretral. Con las técnicas quirúrgicas actuales sólo requieren transfusión sanguínea el 7% de los pacientes.

 

Resección transuretral (RTU) de próstata
Esta técnica se desarrolló en la década de 1920-30 y su aplicación se extendió a partir de 1970. Desde entonces, la incorporación progresiva de nuevas tecnologías ha introducido mejorías en esta técnica. Hoy en día la RTU de próstata se considera la cirugía más efectiva en el tratamiento de la HBP. Se calcula que el 95% de la cirugía en próstatas entre 30-90 gramos se realiza con esta técnica. Para poder demostrar la eficacia de los procedimientos más innovadores, como las técnicas láser, se comparan con la RTU.
La operación se realiza bajo anestesia general o regional (raquídea) con un resectoscopio, aparato que se introduce a través de la uretra y que, por medio de la corriente eléctrica, va cortando en finas láminas el tejido de HBP y coagulando los puntos de sangrado. Debido a los líquidos de irrigación utilizados, la cirugía no debe prolongarse más de 2 horas puesto que existe riesgo de alteraciones en la composición iónica de la sangre (hiponatremia). El tiempo de ingreso hospitalario oscila entre 2 y 3 días.

RTU plasmakinética y vaporización prostática
Es la técnica de RTU más avanzada. La energía eléctrica convierte el suero salino en una nube de plasma con un campo de partículas ionizadas que permiten un “corte y sellado” preciso, acortando el tiempo de intervención casi a la mitad comparado con la RTU clásica. Otra ventaja de la RTU bipolar (sistema plasmakinético) es la posibilidad de tratar próstatas de mayor tamaño con menor pérdida de sangre y con un periodo postoperatorio más breve y con menos molestias. Asimismo, esta tecnología dispone de un sistema de vaporización que destruye eficazmente el tejido prostático. El ingreso hospitalario es de 1 o 2 días.

 

 

 

Durante la vaporización prostática plasmakinética Fragmentos de tejido prostático obtenidos por RTU

Embolización de las arterias prostáticas.

En el año 2008 se demostró, por vez primera y en el modelo animal, la eficacia y seguridad de la embolización de las arterias prostáticas (EAP) para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP).

En el año 2010,  el Dr. FC Carnevale del Instituto de Radiología de Sao Paulo, publicó su experiencia en dos pacientes que sufrían  retención urinaria y  llevaban sonda vesical, ello debido a la HBP. El procedimiento se realiza bajo anestesia local y consiste en introducir, a través de una de las arterias femorales, un catéter con el que el radiólogo alcanza las arterias prostáticas (foto 1) y,  una vez allí,  inyecta unas microesferas de alcohol polivinilo que bloquean el flujo sanguíneo prostático (foto 2). Los pacientes son dados de alta en menos de 24 h con tratamiento antibiótico y analgésico-antiinflamatorio. En estos dos pacientes se retiro la sonda las dos semanas del EAP  y ambos reanudaron una micción espontánea y confortable.

En 2011, el Dr. JM Pisco del Departamento de Radiología de la Nueva Universidad de Lisboa, publicó los primeros resultados en 15 pacientes con HBP que no habían respondido al tratamiento farmacológico. Después de la EAP un 70% de los pacientes mostraron una reducción significativa de la sintomatología urinaria y una franca mejoría en los índices de calidad de vida.

Al reducir de forma muy notable el aporte sanguíneo a la glándula prostática, se consigue disminuir su tamaño, entre un 30-40%, mejorar significativamente la obstrucción urinaria secundaria a HBP y todo ello sin merma alguna en la función sexual. Ni la erección ni la eyaculación resultan afectadas.

Flujo sanguíneo arterial (lóbulo d. prostático)

Ausencia de flujo tras EAP

Se trata de una nueva técnica no invasiva, ambulatoria y eficaz en el tratamiento de la HBP sin ningún efecto adverso en la esfera sexual. Serán necesarios más estudios para comparar su eficacia frente a las técnicas quirúrgicas tradicionales pero los primeros resultados son, sin duda, prometedores.

 

 

Centro Médico Teknon

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