Cáncer de próstata

¿Qué es el cáncer de próstata?

Es un tumor maligno que nace en la glándula prostática. El cáncer se inicia cuando un grupo de células empiezan a multiplicarse sin control e invaden los tejidos cercanos o pueden, a través de la circulación linfática o sanguínea, invadir tejidos u órganos lejanos, que es lo que conocemos con el nombre de metástasis.

En la próstata existen varios tipos de células, pero la mayor parte (95%) de los cánceres prostáticos se originan en las células glandulares, que son las responsables de la secreción que se produce durante la eyaculación. Este tipo de cáncer se denomina adenocarcinoma prostático…

Próstata con focos de carcinoma Próstata con focos de carcinoma
Próstata con focos de carcinoma

Los estudios en autopsias han demostrado la presencia de cáncer de próstata en uno de cada tres varones examinados, pero el 80% de estos tumores tienen un tamaño muy pequeño y son clínicamente insignificantes.  Las autopsias en hombres de 70 años muestran que un 46% de los varones tienen cáncer de próstata, pero afortunadamente, en comparación con otros cánceres, es de crecimiento muy lento. Se calcula que un 90% de todos los cánceres de próstata permanecerán en estado latente durante décadas. En el 85-90% de los hombres mayores de 80 años se encuentran focos microscópicos de adenocarcinoma, por lo que podemos afirmar que la mayor parte de los hombres con cáncer de próstata mueren por causas ajenas al tumor maligno.

En España, el cáncer de próstata es la tercera causa de muerte por cáncer después del de pulmón y el de colon. La incidencia y mortalidad de este cáncer en nuestro país es de las más bajas de Europa, junto con Italia y Grecia. Se calcula que uno de cada seis hombres desarrollará un cáncer de próstata a lo largo de su vida y que en nueve de cada diez casos aparece a partir de los 65 años.

¿Existen factores de riesgo para desarrollar un cáncer de próstata?
A pesar de que todavía desconocemos los factores específicos que originan y que hacen progresar al cáncer de próstata, sí sabemos que existen factores genéticos y ambientales que están relacionados con la aparición y el desarrollo de esta enfermedad.

Edad
La edad es el factor de riesgo más importante, ya que la probabilidad de padecer un cáncer de próstata aumenta con la edad: es excepcional antes de los 40 años y empieza a encontrarse a partir de los 50 años. Dos de cada tres de los cánceres de próstata se encuentran en varones mayores de 65 años.

Factores familiares y genéticos
Los varones que tienen familiares de primer grado (padre o hermanos) afectados de cáncer de próstata, sobre todo si han sido diagnosticados antes de los 55 años, tienen un mayor riesgo de sufrir esta enfermedad. Un 15% de los cánceres de próstata son hereditarios. Un gen específico denominado HPC1 se asocia con una alta probabilidad de sufrir esta enfermedad.

Raza y Geografía
En los varones afro-americanos, el cáncer de próstata es más frecuente, más agresivo y aparece en edades más tempranas. En Europa, la incidencia es mayor en los países escandinavos y su frecuencia disminuye a medida que viajamos hacia el sur, por lo que se ha postulado que puede ser debido a la diferente exposición a la luz solar. En África, Asia y Latinoamérica es menos frecuente, aunque se cree que es debido más a factores dietéticos que a factores étnicos, puesto que los asiáticos que viven en Estados Unidos presentan una mayor incidencia de cáncer de próstata que los que viven en Asia.

Hormonas
Las hormonas sexuales masculinas (andrógenos) son esenciales en el desarrollo y crecimiento de la próstata y tienen un papel importante en la carcinogénesis prostática. Niveles altos de otras hormonas como el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) están relacionados con el cáncer prostático.

Inflamación e infección
Los procesos de inflamación crónica que producen un aumento de la replicación celular para sustituir al tejido dañado, contribuyen al desarrollo de cánceres como el de esófago, estómago, hígado y vejiga. Algunas investigaciones sugieren que el cáncer de próstata puede tener una causa infecciosa (papilomavirus, herpes virus y citomegalovirus) en un contexto de falta de respuesta, genética o adquirida, de los mecanismos de defensa celular contra la infección. Los últimas investigaciones muestran una asociación entre el herpes simple  genital y el cáncer de próstata.

Obesidad
Tiene una clara relación con los cánceres de colon y mama. El tratamiento de la obesidad a través de una reducción en el consumo de grasas y en un aumento del ejercicio físico produce una disminución del “stress oxidativo”, reduciendo así el riesgo de cáncer de próstata.

Dieta
Existen evidencias de que los factores dietéticos juegan un papel importante, como ocurre en los cánceres de colon y mama. En 1998 ya se observó que la mortalidad del cáncer de próstata estaba inversamente relacionada con el consumo de cereales, nueces, aceite de oliva y pescado. 

Grasas
La incidencia y mortalidad del cáncer de próstata se correlaciona estrechamente con el consumo de grasas poliinsaturadas, carnes rojas, lácteos  y huevos. Se ha observado que niveles altos de  grasa estimulan la proliferación de las células del cáncer de próstata en modelos animales y que una dieta sin grasas puede reducir el crecimiento de los tumores en el animal de experimentación. Otro factor que puede explicar la asociación entre las dietas ricas en grasas y el cáncer de próstata es que las dietas ricas en carnes rojas se acompañan de una ingesta baja en vegetales. Además las dietas ricas en lácteos, carne y huevos son ricas en calcio y zinc, dos sustancias que pueden modificar el riesgo de sufrir un cáncer de próstata. En el año 2013 un trabajo demostró que el consumo de lácteos estaba asociado a un mayor riesgo de padecer un cáncer de próstata.

Soja
Las legumbres constituyen una fuente energética muy importante en las dietas asiáticas, donde la incidencia del cáncer de próstata es baja. Las habas de soja son muy ricas en isoflavonas (genisteína y daidzeina) unas sustancias con una débil actividad estrogénica. Estas isoflavonas tienen la capacidad de inhibir el crecimiento de las células prostáticas, tanto benignas como malignas y reducir el crecimiento de los tumores en el animal de experimentación.

Licopeno
Es el pigmento rojo que se encuentra en los tomates y en los otros frutos de color rojo. Es un beta-caroteno con una potente actividad antioxidante que también inhibe el crecimiento de las células prostáticas, benignas y malignas, en los modelos de laboratorio (“in vitro”). En la actualidad no disponemos de estudios científicos que demuestren, claramente, los efectos del consumo de licopeno en el cáncer de próstata.

Té verde
Muy consumido en Asia donde la incidencia del cáncer de próstata es baja. Contiene unas sustancias antioxidantes llamados polifenoles. Estudios “in vitro”y el animal de laboratorio han demostrado que la epigalocatequina, el principal polifenol de la hoja del té verde, inhibe el crecimiento de las células tumorales.

Pescado
Un reciente trabajo ha demostrado que un consumo elevado de pescado, si bien no tiene relación con la incidencia del cáncer de próstata, sí que disminuye, en los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata, hasta un 63% el riesgo de morir por la enfermedad, probablemente debido al efecto antiinflamatorio de las grasas del pescado que pueden frenar el crecimiento del tumor maligno.

Consumo de alcohol
El consumo de 1-3 vasos de vino tinto a la semana tiene un efecto protector, ello se supone que es debido a su alto contenido en polifenoles con actividad antioxidante.

Tabaquismo
No tiene una relación clara con una mayor incidencia de cáncer de próstata aunque si se ha demostrado su asociación con un estadio más avanzado en el momento del diagnóstico y con una mayor mortalidad.

¿Los suplementos de vitaminas y minerales previenen el cáncer de próstata?
No. En el estudio SELECT, con más de 35.000 varones, los investigadores demostraron que los suplementos de vitamina E y selenio, tras siete años de seguimiento no tuvieron ningún efecto sobre el riesgo de sufrir un cáncer de próstata. En otro estudio, el PSHS II, tampoco se demostró efecto alguno de la vitamina C ni de la vitamina E. La evidencia científica actual sugiere que ni el selenio ni las vitaminas E y C deben ser utilizadas con la esperanza de prevenir el cáncer de próstata. Posteriormente se demostró que los suplementos con vitamina E aumentan en un 17% la incidencia del cáncer de próstata JAMA. 2011;306(14):1549-1556.

¿Qué síntomas produce el cáncer de próstata?
En sus fases iniciales, cuando el tumor está confinado en la próstata, no produce ningún síntoma porque la mayoría de los tumores se encuentran alejados de la uretra. En fases avanzadas pueden aparecer síntomas debidos a la obstrucción urinaria como los que se presentan en la HBP obstructiva, hematuria (sangre en la orina), impotencia, incontinencia urinaria, y, cuando la enfermedad se ha diseminado a distancia, puede aparecer dolor en la columna vertebral, costillas y otros huesos.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata?
En la actualidad son dos las herramientas básicas o de primera línea que nos permiten sospechar la presencia de un cáncer de próstata, el PSA (siglas de prostate specific antígen) y el tacto rectal. La combinación de PSA/tacto rectal es la prueba de mayor utilidad para conocer el riesgo que tiene el paciente de tener un cáncer de próstata. 

¿Qué es el PSA?
El PSA (antígeno prostático específico) es una sustancia (proteína) que segregan las células prostáticas y que se encuentra en grandes concentraciones (mg/ml) en el semen. Su función es la de licuar el semen. Una pequeña cantidad (ng/ml) se encuentra circulando en la sangre en dos formas,  el llamado PSA total y el PSA libre. Sus niveles normales se ven alterados por la edad y por la presencia de enfermedades que afecten a la próstata (hiperplasia benigna de próstata, cáncer de próstata y prostatitis) y después de manipulaciones uretrales o intervenciones quirúrgicas sobre la próstata, ya que en estas circunstancias el PSA se escapa de las células prostáticas y pasa a la sangre, donde mediante un análisis podremos detectarlo. La relación o índice entre PSA total y PSA libre es un factor importante para ayudarnos a diferenciar PSA elevados por presencia de hiperplasia benigna de próstata (índice PSAtotal/PSAlibre superior al 20%). Los varones con obesidad severa tienden a tener valores inferiores de PSA. Existen fármacos como el finasteride o dutasteride que disminuyen el nivel de PSA y algunos preparados de fitoterapia que también lo pueden disminuir, en estos casos se debe aplicar un factor de corrección para conocer el valor verdadero del PSA.

¿Cuáles son los valores normales del PSA?
En los hombres menores de 50 años el PSA normal debe ser inferior a 2,5 ng/ml, entre 50 y 59 años inferior a 3,5 ng/ml, entre 60 y 69 inferior a 4,5 ng/ml y entre 70 y 79 inferior a 6,5 ng/ml. Otros factores como el tamaño de la próstata, la presencia de HBP, el incremento anual del PSA, la relación PSA/volumen prostático y la relación entre el PSA total y PSA libre nos ayudarán para mejorar la sensibilidad (detectar más cánceres) y la especificidad (evitar biopsias innecesarias). De este modo podremos diferenciar mejor a los pacientes en los que el PSA elevado sea debido a un carcinoma de próstata.

¿Cuál es la probabilidad de que tenga un cáncer de próstata si mi PSA está elevado?
Para un varón de 50 años, con un tacto rectal normal y con un PSA 0,0-2,0 ng/ml la probabilidad es del 10%. Entre el 15-25% si el PSA es de 2,0-4,0 ng/ml. Entre 17-32% si el PSA es de 4,0-10,0 ng/ml y de un 43-65% si el PSA es superior a 10,0 ng/ml.

¿Existen otros marcadores tumorales para detectar el cáncer de próstata?
Sí. Disponemos del  llamado PCA3 (siglas de  prostate cancer gene 3)  un nuevo marcador tumoral para el diagnóstico del cáncer de próstata. En el test PCA3 se detecta la presencia del mRNA (RNA mensajero) expresado por el gen3 de las células cancerosas, cuya concentración en el líquido prostático está muy elevada en casi todos los casos de carcinoma. El test se realiza en una muestra de orina recogida después de practicar un tacto rectal. Se considera positivo a partir de un valor de 35 y presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 78%. Aproximadamente 2 de 3  hombres que presenten un valor elevado, tendrán un cáncer de próstata. Es un marcador muy útil para decidir la realización de nuevas biopsias en pacientes con PSA elevados y biopsias previas negativas.

¿Se deben someter todos los varones adultos al screening del cáncer de próstata?
No. En los varones asintomáticos y con una esperanza de vida inferior a 10 años no es necesario. A los 75 años sólo un 50% de los hombres tiene una expectativa de vida superior a los 10 años y a partir de esa edad ya no se considera necesario. Por otro lado, la disparidad entre la elevada prevalencia del cáncer de próstata y el bajo riesgo de mortalidad, hace que sea extremadamente importante poder distinguir entre aquellos tumores que se van a comportar de una forma muy agresiva y los que van a ser clínicamente insignificantes.

¿A qué edad se aconseja iniciar el “screening” o cribado del cáncer de próstata?
En los varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata en padre o hermano (diagnosticado antes de los 65 años de edad) o de raza afro-americana se aconseja realizar un estudio anual de PSA a partir de los 40 años de edad. En los varones con riesgo muy elevado (varios miembros de la familia diagnosticados antes de los 65 años de edad) es aconsejable a partir de los 35 años. En los varones sin factores de riesgo se puede iniciar a los 45 años. Después de los 75 años no se recomienda, en general, el screening del cáncer de próstata. Tampoco se recomienda en aquellos pacientes que presentan una esperanza de vida inferior a 10 años.

¿Qué es el tacto rectal?
Es una exploración que realiza el médico introduciendo un dedo, enguantado y lubricado, a través del canal anal. De esta manera se pueden percibir deformaciones en el contorno o irregularidades en la consistencia de la próstata. Es menos efectiva que el PSA para detectar un cáncer de próstata pero ayuda a detectar un tumor maligno en aquellos varones que tienen un PSA normal.

La biopsia de próstata
Consiste en obtener unas muestras del tejido prostático que después son examinadas a través del microscopio por el anatomopatólogo lo que nos permitirá saber si hay células cancerosas. El procedimiento lo realiza, normalmente, el urólogo y para obtener las muestras nos guiamos con ayuda de las imágenes que nos proporciona una sonda ecográfica colocada en el recto. Después mediante una aguja (18-20 G) que atraviesa el recto o, en ocasiones, el periné vamos tomando cilindros, que miden 1 cm y de longitud y 1 milimetro de ancho, de las diferentes regiones de la próstata y, si es necesario, de las vesículas seminales. Nosotros utilizamos la vía transrectal para obtener una media de 21 cilindros, (entre 10 y 40 ) y la vía transperineal cuando queremos obtener más de 40 cilindros.
Es importante el número de cilindros obtenidos así como el porcentaje y el grado del tumor en cada uno de los cilindros pues ello nos permite valorara la probabilidad, de estar frente a un tumor agresivo o frente a un tumor de poca importancia.

¿Es dolorosa la biopsia de próstata?
No debe serlo. Desde hace más de 15 años, practicamos las biopsias bajo sedación endovenosa con la colaboración del anestesista, de la misma manera que se utiliza la sedación endovenosa para técnicas de endoscopia digestiva. El procedimiento dura entre 10-20 minutos y el paciente puede ser dado de alta a las pocas horas.

 

¿Qué complicaciones puede tener la biopsia de próstata?
La más grave es la infección de la próstata (prostatitis bacteriana aguda) que, si es severa puede provocar una sepsis. Son poco frecuentes (2,1-10,9%) pero en nuestro Centro aplicamos una técnica de antisepsia local que consigue reducir a menos del 0,2% las complicaciones infecciosas. Después de la biopsia es muy frecuente la presencia de sangre en el semen, que puede durar varias semanas, y una orina oscura debido a la presencia de pequeños restos de sangre que puede presentarse durante varios días.

El resultado de la biopsia. Grado del tumor

El anatomopatólogo redacta un informe donde asigna una puntuación a las células del tumor maligno. Es el llamado “grado Gleason” que va desde el grado 1 al grado 5, siendo el 5 el más agresivo. Se establece una suma de dos grados, el primario, aquel que se encuentra en mayor proporción y el secundario, el que le sigue en proporción. La suma de los dos determina la “puntuación Gleason” que oscila entre 2 y 10.

Los tumores con una puntuación Gleason de 2 a 4 son muy poco frecuentes y tiene un potencial muy bajo de agresividad, los Gleason de  5 a 6 tienen una agresividad intermedia y aquellos con un Gleason superior a 7 tienen una gran agresividad.

¿Es importante el valor del PSA para predecir la respuesta al tratamiento?
Sí. Los valores del PSA se correlacionan con el reisgo de que la enfermedad se haya diseminado más allá de la próstata, invadiendo a las vesículas seminales y a los ganglios linfáticos. Los pacientes con un PSA inferior a 10 ng/ml en el momento del diagnóstico, tienen muchas probabilidades de responder al tratamiento radical.

Me han diagnosticado un cáncer de próstata ¿En que fase o estadio estoy?
La estadificación nos muestra el tamaño y la extensión que tiene el tumor, ello es muy importante pues tendrán mejor respuesta al tratamiento aquellos tumores que estén localizados dentro de la próstata. El sistema TNM (Tumor, Nodos linfáticos y Metastásis) es el que se utiliza en la actualidad. Así, el cáncer localizado se clasifica como T1a lo que significa que el tacto rectal es normal. Un valor T2a indica que el tacto rectal es anormal pero que no hay signos de extensión fuera de la próstata. Un valor N0 indica que no hay extensión a los ganglios linfáticos regionales. La fase M0 indicaría que no hay signos de metástasis. Si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos pasaría a N1 y si afecta a los huesos a M1.

TNM

Estadio

Descripción

Tumor (T)

Tx

El tumor no ha sido evaluado

T0

Sin evidencia de tumor

T1

Tumor no detectado en el tacto rectal ni visible mediante técnicas de imágen

T1a

Tumor encontrado incidentalemente en tejido próstático, tras RTU / adenomectomía, En menos del 5% del tejido resecado

T1b

Tumor encontrado incidentalemente en tejido próstático, tras RTU / adenomectomía, En menos del 5% del tejido resecado

T1c

Tumor hallado en la biopsia de próstata realizada por PSA elevado

T2

Tumor confinado en la próstata

T2a

Tumor que afecta al 50% o menos de un lóbulo

T2b

Tumor que afecta a más del 50% de un lóbulo

T3

Tumor que se extiende fuera de la cápsula prostática

T3a

Extensión extracapsular uni o bilateral

T3b

El tumor invade las vesículas seminales

T4

Tumor que invade órganos vecinos como vejiga o recto

Linfáticos

Nx

Los linfáticos no han sido evaluados

N0

Sin extensión a los linfáticos regionales

N1

Metástasis en los linfáticos regionales

Metástasis

Mx

Las metástasis no han sido evaluadas

M0

Sin metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

M1a

Extensión a linfáticos no regionales

M1b

Huesos

M1c

Extensión a otros lugares con o sin afectación ósea

Grupos de riesgo en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata
Se han elaborado unos esquemas basados en los valores de PSA, puntuación Gleason y categoría T (TNM) y que están asociados con la mortalidad por cáncer de próstata después del tratamiento con cirugía radical o radioterapia externa.

Riesgo bajo: PSA igual o inferior a 10 ng/ml, puntuación Gleason igual o inferior a 6 y estadio T1c o T2a

Riesgo intermedio: PSA entre 10-20 ng/ml ó puntuación Gleason de 7 y estadio T2b

Riesgo elevado: PSA superior a 20 ng/ml o puntuación Gleason entre 8-10 y estadio T2b-T3

¿Hacen falta más pruebas para determinar si el cáncer se ha extendido?
En los pacientes con enfermedad de bajo riesgo no es necesario, en general, la realización de TAC o RMN (resonancia magnética endorectal) que sí lo son en los pacientes del grupo de riesgo intermedio y elevado. El estudio de los huesos mediante gammagrafía ósea debe ser efectuado si hay sospecha de lesiones óseas y/o el PSA es superior a 10 ng/ml. En ocasiones se realiza un PET-TC con colina para evaluar la presencia de metástasis.

RMN endorectal
Es una técnica de imagen que utilza ondas magnéticas en lugar de rayos-X. La energía de las ondas magnéticas es absorbida por el organismo y después liberada dando las imágenes más detalladas que hoy en día podemos obtener de la próstata. La calidad de las imágenes, asociada en ocasiones con técnicas de espectroscopia o de inyección de contraste paramagnético, es tan elevada que permite observar la zona de HBP y, si hay tumor, diferenciar entre un tumor en estadio T2 y un T3 con una especificidad del 95%. También permite detectar la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño, en la zona pelviana y es de gran ayuda para planificar las biopsias prostáticas pues nos indica que áreas son sospechosas de albergar células cancerosas.

Gammagrafía ósea
Es una prueba que nos permite detectar si el tumor ha invadido los huesos. Se realiza inyectando un isótopo radiactivo en la vena que se fija en las zonas donde el hueso esta dañado. Una cámara especial detecta los acúmulos de radiactividad y forma una imagen de todo el esqueleto. Estos acúmulos también aparecen en casos de lesiones inflamatorias (artritis), antiguos traumatismos u otras patologías óseas.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata localizado?
En los pacientes del grupo de bajo riesgo existe la alternativa de no efectuar ningún tratamiento y mantenerse en “espera vigilada”. Los tratamientos más efectivos en las fases inciales de la enfermedad son la prostatectomía radical, la radioterapia externa y la braquiterapia.

¿Qué es la “espera vigilada” o watchful waiting?
La gran disparidad entre la gran incidencia de cáncer de próstata y su escasa mortalidad nos demuestra que muchos hombres no se van a beneficiar de un tratamiento defintivo para su enfermedad localizada. Para ello es importante poder difrenciar entre los tumores que tiene probabilidades de progresar para tratarlos de forma definitiva y reducir el riesgo de los procedimientos terapeúticos en aquellos tumores con alta probabilidad de no progresar.

¿Quiénes son candidatos a la espera vigilada?
Los pacientes en el grupo de bajo riesgo son candidatos a la espera vigilada pues tienen una probabilidad muy baja de que la enfermedad progrese 10-15 años después del diagnóstico. El seguimiento incluye determinaciones periódicas del PSA (2-3/año), tacto rectal y/o repetición de las biopsias para determinar si el tumor ha modificado su puntuación Gleason o su volumen. Si el tumor progresa se deben plantear los tratamientos curativos.

Radioterapia externa
La radioterapia externa ha sido utilizada para el tratamiento del cáncer de próstata desde 1930. A finales de los años 60 aparecieron los primeros aceleradores lineales que permitían aumentar la irradiación de forma segura. En 1980 se comenzó a utilizar el TC que permite una mayor precisión y disminuye la toxicidad en la vejiga, recto e intestino delgado. De este modo en los años 80 y 90 pudieron aumentarse las dosis hasta 75-79 Gy. En los años 90 la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con la colocación de pequeñas “marcas” intraprostáticas permitió una mejor respuesta terapeútica y una reducción en los efectos adversos. El tratamiento es indoloro y se realiza a lo largo de 5-6 semanas.
La radioterapia externa está contraindicada en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o que han sido tratados, previamente, con radioterapia en la región pelviana. En los pacientes con Gleason igual o superior a 7 o un PSA superior a 10 ng/ml se asocia la radioterapia con un tratamiento farmacológico de bloqueo hormonal (castración química). Los pacientes con sintomatología urinaria obstructiva no son buenos candidatos pues existe un riesgo elevado de retención urinaria.

¿Qué efectos adversos puedo sufrir después de la radioterapia externa?

Problemas intestinales
Durante y después del tratamiento puede tener diarrea, a veces con sangre e incotinencia anal que, normalmente, desaparecen con el tiempo. Entre un 5-10% de los pacientes presentarán un síndrome de colon irritable y ocasional rectorragia

Problemas urinarios
Pude sentir la necesidad de orinar con mayor frecuencia, sentir escozor al orinar y observar la presencia de sangre en la orina. Con el tiempo mejora la sintomatología aunque entre 5-10% presentaran la necesidad de orinar más a menudo y episodios de sangre en la orina. La incontiencia urinaria es mucho menos frecuente que tras la cirugía radical.

Problemas sexuales
Al cabo de 1-2 años de haber finalizado el tratamiento el grado de disfunción eréctil es semejante al que presentan los pacientes sometidos a prostatectomía radical. En los varones que presentaban erecciones normales antes de la radioetrapia, el 50% presentará una disfunción eréctil severa a los 5 años del tratamiento. En el tratamiento de esta disfunción eréctil se utilizan fármacos inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo), dispositivos de vacío o prótesis penenanas en los casos refractarios al tratamiento farmacológico.

Braquiterapia
La braquiterapia consiste en la colocación de una semillas radiactivas dentro de la próstata, de forma permanente (LDR braquiterapia) o temporal (HDR braquiterapia). Se empezó a utilizar en los años 20 con la aplicación de semillas de Ra (radio), en los año 60 se colocaban semillas de 125I (isótopo del yodo), en ambos casos a través de pequeñas intervenciones quirúrgicas pero el procedimiento fue abandonado por su escasa eficacia y graves complicaciones. En los años 80 se desarrolló la técnica de implantación de semillas (LDR braquiterapia) del tamaño de un grano de arroz, a través de la piel en el área situada entre el escroto y el ano (periné) mediante control ecográfico transrectal, utilizando 125I y 103Pd (isótopo del paladio). En la HDR braquiterapia se utiliza 192Ir (isótopo del iridio) o 137Cs (isótopo del cesio) y las semillas son retiradas después del tratamiento El procedimiento se realiza en quirófano y bajo anestesia raquídea. No es recomendable esta técnica en pacientes con próstatas de un tamaño superior a 50-60 cc y/o sintomatología urinaria obstructiva severa ni en pacientes que han sido sometidos previamente a RTU/adenomectomía por HBP(hiperplasia benigna de próstata) en los que puede ser muy compleja la colocación de las semillas.

¿Qué efectos adversos puedo sufrir después de la braquiterapia?

Problemas intestinales
Las molestias rectales (proctitis) son mucho menos frecuentes que en la radioterapia externa y, si aparecen, desaparecen en poco tiempo

Problemas urinarios
Son más frecuentes que en el grupo de radioterapia externa, principalmente en pacientes que presentan HBP con sintomatología urinaria obstructiva. Hasta un 22% de pacientes presentan retención urinaria aguda y un 10% necesitará una RTU de próstata, con el consiguiente riesgo, tras la braquiterapia, de incontinencia urinaria de esfuerzo. Es frecuente, en los primeros días la aparición de sangre en la orina y en los primeros meses, la presencia escozor uretral y un aumento en la frecuencia miccional.

Problemas sexuales
La función eréctil va declinando progresivamente después de la braquiterapia, pero, en comparación con la radioterapia externa, sólo un 25-30% de pacientes, a los 5 años de finalizado el tratamiento presentará una disfunción eréctil severa. También el uso de fármacos (inhibidores de la PDE-5) es de gran ayuda para reestablecer la función eréctil.

Prostatectomía radical
En los pacientes con un cáncer de próstata localizado (T1-T2) la cirugía radical, definida como extirpación completa de la próstata y de las vesículas seminales, es el tratamiento óptimo (“gold standard”) pues ni la hormonoterapia ni quimioterapia curan, hoy en día, la enfermedad y no todas las células cancerosas pueden ser erradicadas con radioterapia u otras formas de energía. Es el único tratamiento que, si el PSA a los 10 años de la intervención no se ha modificado, puede asegurar la curación absoluta en el 95% de los pacientes. La principal ventaja de este tratamiento es que ofrece la posibilidad de curación con el mínimo daño colateral a los órganos vecinos y, que por otro lado, mejora en gran medida la sintomatología miccional obstructiva en aquellos pacientes que además del tumor maligno presentan problemas miccionales obstructivos por HBP. El factor más determinante en el éxito de la intervención es, más alla de las consideraciones tecnológicas, la experiencia y la habilidad del cirujano.

Prostatectomía radical retropúbica
Se practica bajo anestesia regional (intraraquídea/peridural) o general. El urólogo practica una incisión vertical desde el pubis hasta el ombligo y, sin seccionar ningún músculo, accede al espacio donde se encuentran vejiga, próstata y vesículas seminales. En ocasiones, si se sospecha que el cáncer puede haber alcanzado los ganglios linfáticos éstos serán extirpados y analizados. Si antes de la cirugía el paciente tiene erecciones normales y el tumor está confinado en la próstata, es importante conservar y no dañar los nervios erectores que descienden a ambos lados de la próstata, así se podrá recuperar la función eréctil al cabo de varios meses. También es muy importante la preservación del llamado “esfínter externo de la uretra” lo que permitirá conseguir una buena continencia urinaria en más del 90% de los pacientes. Una vez extirpada la próstata y las vesículas seminales se procede a la unión de la vejiga con la uretra. La operación tiene una duración que oscila entre 1,5 y 2 horas. Se deja una sonda en la vejiga que se retira a los 7-10 días de la intervención. La estancia hospitalaria oscila entre 5-6 días pudiendo reemprender la actividad normal a las 2-4 semanas de la intervención. Un reciente estudio publicado demuestra que un 93% de los pacientes sometidos a una prostatectomía radical retropúbica están satisfechos con el tratamiento elegido. En la actualidad constituye la técnica quirúrgica que ha demostrado mejores resultados a largo plazo, tanto en el control del cáncer como en la conservación de la función eréctil y de la contiencia urinaria.

 

Prostatectomía radical perineal
En este caso la incisión se realiza en el periné (entre el ano y la base del escroto) y desde allí se llega hasta la próstata. La duración es más corta y con menor sangrado que en la ciriugía radical retropúbica pero es mucho más dificil la preservación de los nervios erectores.

Prostatectomia radical laparoscópica y robótica
Se realiza bajo anestesia general. En lugar de una incisión única se efectúan 5 pequeñas incisones a través de las cuales se inserta una cámara y los diferetes instrumentos quirúrgicos. Se puede realizar con el robot “Da Vinci” de forma similar, la diferencia estriba en que el cirujano manipula los instrumentos a través de una interfase robótica. El tiempo operatorio aproximado es de 3-4 horas. Las única ventajas sobre la cirugía radical abierta eson un menor sangrado (menor tasa de transfusiones) y un tiempo de estancia hospitalaria algo más breve, de 3-4 días. No es recomendable esta cirugía en pacientes con tratamientos de radioterapia previa o que han sido sometidos a cirugía pelviana. Todavía no disponemos de resultados a largo plazo con las técnicas laparoscópicas y los datos de que disponemos no demuestran una mayor superioridad de estas tecnicas en términos de eficacia oncológica y funcional (función eréctil y continencia urinaria).

¿Cuáles son los riesgos de la prostatectomía radical?

Problemas urinarios
El más frecuente es la incontinencia de esfuerzo, es decir el escape de orina con la tos, estornudo o al levantar peso. Con la extirpación de la próstata una porción del mecanismo de continencia (esfínter uretral externo), que esta íntimamente ligado a la próstata, desparece y lo que resta del mecanismo es, al principio, incapaz de asegurar una contiencia absoluta. Un 90% de los pacientes, operados por cirujanos con amplia experiencia, son continentes.

Problemas sexuales
Si no han podido preservarse los nervios erectores la disfunción eréctil será completa. En los casos de preservación se pueden recuperar, de forma progresiva, las erecciones. En los primeros meses tras la cirugía no tendrá erecciones espontáneas y serán necesarios tratamientos farmacológicos o de otro tipo para poder recuperar, lo antes posible, una correcta función eréctil.

¿Cómo es el postoperatorio de la prostatectomía radical?
Cuando se despierte de la anestesia observará que lleva una sonda vesical y un drenaje en la cavidad abdominal. La sonda permanecerá durante 7-10 días y el drenaje se suele retirar a los 2 días. También recibirá sueros a través de una vía endovenosa hasta que, normalmente, a las 24-48 horas, pueda tolerar la ingesta de líquidos y alimentos sólidos. A los 7-10 días de la intervención su urólogo le retirará la sonda vesical y le explicará una serie de ejercicios (ejercicios de Kegel) para reforzar el mecanismo de continencia urinaria. Durante las primeras semanas es normal que se escape algo de orina al levantarse, toser o hacer esfuerzos pero esta situación va mejorando de forma progresiva y a los pocos meses (3-6 meses)  el 95% de los pacientes menores de 50 años y el 85% de los pacientes mayores de 70 años son continentes.

Unos días después de la cirugía el especialista recibe un informe, realizado por el anatomopatólogo, de la próstata/vesículas seminales y, si los hay, de los ganglios linfáticos que fueron extirpados en la cirugía. Si el cáncer se encuentra localizado (T1-T2) se seguirán controles periódicos con determinaciones del PSA, que debe ser inferior a 0,1 ng/ml . Si el tumor se encuentra en fase localmente avanzada T3-T4 o ha invadido los ganglios linfáticos (N1-N2) se recomendará tratamiento con radioterapia externa y/o bloqueo androgénico (tratamiento hormonal).

¿Se pueden recuperar las erecciones después de la prostatectomía radical?
Sí, siempre y cuando el cirujano haya podido preservar los nervios erectores, la recuperación de las erecciones dependerá de la edad del paciente y de la función eréctil previa a la intervención quirúrgica. En los varones entre 40-50 años el 95%, entre 50-60 años el 85%, entre 60-70 años el 75% y entre 70-80 años el 50% alcanzarán una erección suficiente para permitir el coito. Es importante que a las 6 semanas de la intervención se inicien los tratamientos con fármacos (inhibidores de la PDE-5) como sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo, prostaglandina E1 (intrauretral o en inyecciones intracavernosas) o dispositivos de vacío. Si no hay respuesta a estos tratamientos se puede considerar la colocación de prótesis de pene.

¿Se puede eyacular después de la prostatectomía radical?
No. La extirpación completa de las vesículas seminales y de la próstata conlleva la desaparición del aparato eyaculador. Durante la fase de excitación puede observar la salida de un líquido transparente que es la secreción de las glándulas bulbouretrales y durante el orgasmo notará las contracciones de la musculatura perineal y, en ocasiones, el escape de unas gotas de orina debido a las contracciones-relajaciones del esfínter uretral externo que se producen, normalmente, durante el orgasmo.

¿Se puede ser padre después de la prostatectomía radical?
No mediante medios naturales pues la intervención quirúrgica secciona las conexiones entre los testículos y la uretra. De todos modos se puede congelar semen antes de la intervención y llegar a ser padre mediante técnicas de inseminación artificial.

Crioterapia
La crioterapia es una técnica utilizada en el tratamiento del cáncer de próstata localizado (T1-T3a). Mediante unas agujas (criosondas), a través de las cuales circula helio a alta presión, se forman unas esferas de hielo (ice balls) dentro de la glándula prostática, alcanzando temperaturas de -40ºC a -50ºC que son letales para las células. El procedimiento se realiza bajo anestesia general o raquídea. Mediante ecografía transrectal se mide el volumen de la próstata y se colocan, a través del periné, las agujas que penetran en la próstata. Después se comprueba su correcto posicionamiento mediante una cistoscopia y se deja una sonda que impide el enfriamiento de la uretra. A continuación se coloca una sonda (cistostomía suprapúbica) dentro de la vejiga lo que permitirá una decuado drenaje de la orina. Normalmente se realizan dos ciclos de congelación y de calentamiento. La duración de la intervención oscila entre 2 y 3 horas. A las 24 horas el pacientes es dado de alta con una sonda vesical que se retirará a las 2-3 semanas de la intervención. En los primeros días es frecuente cierta hinchazón en la región escrotal y una sensación de hormigueo en el glande que suelen desaparecer a los pocos días. Esta técnica no está recomendada en pacientes con RTU de próstata previa ni en los que presentan una sintomatología obstructiva urinaria severa. Tampoco está indicada en próstatas de tamaño superior a 50 cc, en varones con enfermedad inflamatoria intestinal y en casos de cirugía pelviperineal previa. No es aconsejable en áquellos pacientes que quieran preservar su potencia sexual.

¿Cuáles son los riesgos de la crioterapia?

Problemas urinarios
La incontinencia urinaria severa es poco frecuente, oscilando entre el 1-8%. En los pacientes que previamente han sido tratados con radioterapia externa o braquiterapia la incontinencia puede afectar hasta a un 10% de los varones. La estenosis de la uretra próstatica y los problemas de obstrucción urinaria por desprendimiento de tejidos necróticos aparece en un 1-15% de los pacientes.

Problemas sexuales
La congelación de los nervios erectores conlleva un elevadísimo riesgo de disfunción eréctil completa afectando a  un 93% de los pacientes. Es por ello que la crioterapia no se aconseja a los pacientes que quieran mantener intacta su potencia sexual.

Problemas intestinales
La complicación más grave, aunque rara con las modernas técnicas de crioterapia,  es la aparición de una comunicación entre el recto y la uretra (fístula rectouretral) en un 0,5% de los pacientes. En los pacientes con radioterapia previa se puede presentar hasta en el 3% de los casos.

Ultrasonidos de alta  intensidad (HIFU)
El HIFU es una tecnología que se basa en la destrucción térmica de los tejidos. Fue descubierto en 1940 y en 1995 se empezó a utilizar para el tratamiento del cáncer de próstata. La energía acústica (ultrasonido) emitida desde un transductor situado en el recto es absorbida por el tejido prostático y transformada en  calor,  alcanzando  temperaturas  intraprostáticas  de 98-100ºC que destruyen las células próstaticas. Un control ecográfico preciso evita que se produzcan daños en los tejidos circundantes. Está recomendado en los casos de cáncer de próstata localizado (T1-T2 No Mo) que no son buenos candidatos a la prostatectomía radical o que rechazan la cirugía. No está indicada en pacientes con próstatas de un tamaño superior a 50 cc ni en próstatas con calcificaciones de más de 1 cm de longitud. En la actualidad se están desarrollando técnicas de HIFU utilizando técnicas de imagen mediante  RMN endorectal, en lugar de ecográficas, lo que permitirá, en el futuro, optimizar el tratamiento.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general o raquídea y la duración aproximada es de 1 a 4 h dependiendo del tamaño de la próstata. El pacientes es dado de alta a las 24 h con una sonda vesical (cistostomía) que se retirará en un plazo de 2-3 semanas.

 

¿Cuales son los riesgos del HIFU?

Problemas urinarios
Un 15% de los pacientes experimentarán dificultades para orinar debido a la estrechez de la uretra prostática. La incontinencia urinaria es leve y puede afectar a un 6% de los pacientes. La inflamación del testículo y epidídimo aparece en un 8% .

Problemas sexuales
Un 30% de los pacientes experimenta una disminución de su función eréctil que mejora con tratamiento farmacológico.

Problemas intestinales
La fístula uretro-rectal es muy rara, apareciendo en un  0,2% de los pacientes.

Tratamiento hormonal del cáncer de próstata
La próstata requiere para su actvidad fisiológica la presencia de las hormonas sexuales masculinas o andrógenos. El 95% de estas hormonas se producen en los  testículos testosterona (T) y dihidrotestosterona (DHT) y el resto en las glándulas adrenales (androstendiona y dihidroepiandosterona).  La testosterona es el más potente de todos los andrógenos y su producción está regulada por una hormona, la LH-RH (GnRH) que produce el hipotálamo y que, a su vez, estimula a la hipófisis para que segrege la hormona LH que activa en los testículos la producción de testosterona. Una vez dentro de la célula próstatica los andrógenos se unen  una proteína, el receptor androgénico (AR),  que controla el crecimiento y desarrollo del tejido prostático. La finalidad del tratamiento hormonal es anular la producción de testosterona.

El tratamiento hormonal se utiliza en los casos de cáncer de próstata avanzado T3-T4 N0Mo asociado con radioterapia externa y en los pacientes con metástasis. Desgraciadamente no todas las células cancerosas responderán al tratamiento hormonal y, al cabo de unos años, puede ser necesaria la utlización de otras medidas  terapeúticas.

¿Cómo se realiza el tratamiento?
Disponemos de cuatro procedimientos terapéuticos: orquiectomía, antiandrógenos, inhibidores de la liberación de LH-RH y estrógenos.

¿Qué es la orquiectomía?
Consiste en la extirpación de los testículos (castración). Es el método más simple y eficaz para reducir los niveles de andrógenos en el organismo. El procedimiento se realiza a través de una pequeña incisión en el escroto y suele efectuarse bajo anestesia regional o local, de forma ambulatoria. A las 24 horas los niveles de testosterona se han reducido en más de un 90%. El incoveniente es que es irreversible y acarrea problemas psicológicos y cosméticos, por ello actualmente  el 75% de los varones prefiere los tratamientos farmacológiocos. La principal ventaja de la orquiectomía es que posee menos efectos adversos que los otros tratamientos  y los pacientes refieren una mejor calidad de vida.

¿Qué son los antiandrógenos?
Són fármacos que actúan uniéndose al receptor androgénico (AR) evitando así que los andrógenos puedan interactuar con el tejido prostático. Existen dos tipos de antiandrógenos:

Esteroideos: acetato de ciproterona. Hoy su uso no  está recomendado debido a las complicaciones cardiovasculares severas que sufren hasta el 10% de los pacientes.

No esteroideos: flutamida  bicalutamida y  nilutamida (no comercializada en  España) Se utilizan asociados a los fámacos inhibidores de LHRH durante 2-3 semanas. Entre sus efectos adversos más comunes destacan la ginecomastia y mastodinia (aumento de tamaño y sensibilidad de las glándulas mamarias), inhibición del deseo sexual, disfunción eréctil, diarrea, toxicidad hepática (flutamida y nilutamida) y fibrosis pulmonar (nilutamida).

¿Qué son los inhibidores de la LH-RH?
En este grupo encontramos dos tipos de fármacos, los llamados agonistas LHRH y los antagonistas LHRH. Su acción también es conocida como “castración química”.

Agonistas LHRH
Actúan a nivel de la hipófisis estimulando los receptores de LHRH y, al cabo de unas pocas semanas, no se libera la hormona LH y los testículos dejan de producir testosterona. Los más utilizados son: triptorelina, goserelina, leuprorelina y buserelina. Se administran en inyección subcutánea o intramuscular, con sistemas de liberación prolongada,  cada 3 o 6 meses. Como al iincio del tratamiento producen una elevación notable de los niveles de testosterona, que dura entre 10 y 20 días, es necesaria la administración concomitante de un antiandrógeno.

Antagonistas LHRH
Actúan a nivel de la hipófisis bloqueando los receptores de la LHRH en la hipófisis y disminuyendo  rápidamente las concentraciones de LH y testosterona. El único fármaco de este grupo es el degarelix, aprobado por la FDA en el 2008 (no comercializado en España). La principal ventaja es que no require el uso de un antiandrógeno.

¿Qué riesgos tiene el tratamiento hormonal?
La mayoría de los pacientes sufren cansancio, pérdida de fuerzas  y trastornos emocionales. El tratamiento hormonal está asociado a una notable disminución de la calidad de vida. Los efectos adversos más comunes son:

Osteoporosis
La osteoporosis es la pérdida de masa ósea. Al cabo de cuatro años de tratamiento la osteoporosis es  muy frecuente, medidas como dejar de fumar, realizar ejercicio físico y los suplementos de vitamina D y calcio pueden mejorar la densidad ósea. El tratamiento con bifosfonatos y con  parches de estrógenos también incrementan la masa ósea.

Sofocos
Es una sensación repentina de calor en el torax y en la cara acompañada con sudoración.  Es muy semejante a la que ocurre en las mujeres menopáusicas. Llega a afectar al 50-80% de los pacientes. Existen fármacos como el acetato de megestrol, la venlafaxina y los parches  de estrógenos que se utilizan para su control.

Disfunción sexual
La disminución del deseo sexual aparece en 95% de los pacientes y la disfunción eréctil afecta a un 80%, esta última puede paliarse con el uso de inhibidores de la PDE-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) o con inyecciones intracavernosas de prostaglandina E1.

Trastornos cognitivos
Es frecuente la pérdida de agudeza mental y los trastornos de ansiedad. La  depresión puede presentarse en el 13% de los pacientes.

Pérdida de masa muscular
Es frecuente la disminución de la masa muscular y el aumento de peso, para compensarlo es importante mantener un adecuado programa de ejercicio.

Ginecomastia
Esta asociada con el uso de antiandrógenos y de estrógenos. Para prevenirla se puede efectuar un tratamiento con radioterapia profiláctica sobre el tejido mamario.

Anemia
Se debe a la falta de testosterona que es un hormona clave en la la médula ósea para la producción de glóbulos rojos.

Efectos cardiovasculares y diabetes
El riesgo de hipertensión, infarto de miocardio y diabetes es más elevado en los pacientes bajo tratamiento hormonal con análogos LH-RH.

El tratamiento hormonal con parche de estrógenos
En los últimos años se ha demostrado, en ensayos clínicos controlados, la eficacia de los parches de estrógenos en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata.

¿Qué son los estrógenos?
Los estrógenos son hormonas sexuales femeninas que, administradas en el varón, producen una disminución de los niveles de LH y testosterona. Además el estrógeno posee un efecto citotóxico sobre las células tumorales. A mediados del siglo pasado, un estrógeno sintético, el dietilestilbestrol, fue ampliamente utilizado. Sin embargo, tuvo que ser abandonado debido a su elevada toxicidad cardiovascular.

Hoy en día, las nuevas formas farmaceúticas, como los parches de estrógenos utilizados por las mujeres en la menopausia, permiten conseguir una buena “castración química” minimizando sus efectos adversos cardiovasculares. En la actualidad está en marcha, en USA, un ensayo clínico en fase III y los resultados previos son muy prometedores. Los únicos efectos adversos asociados con los parches son la disfución sexual, la ginecomastia y la mastodinia.
El tratamiento con parches de estrógenos no sólo evitará los efectos adversos de los tratamientos actuales (osteoporosis, anemia, sofocos, diabetes, deterioro cognitivo y problemas cardíacos) sino que representará un ahorro de millones de euros anuales para las arcas de nuestro sistema sanitario.

Quimioterapia en el cáncer de próstata
Se utiliza en el cáncer de próstata metastásico que ha dejado de responder al tratamiento hormonal. Actualmente el docetaxel combinado con prednisona ha demostrado una mejoría en los síntomas y un aumento de la supervivencia. Otros fármacos utilizados son la estramustina, mitoxantrona, doxorubicina, etopósido, carboplatino y vinorelbina.

¿Qué riesgos tiene la quimioterapia?
Los agentes quimioterápicos atacan a las células que se dividen con rapidez, de este modo destruyen a las céulas cancerosas pero también afectar a otras céluas del cuerpo como las de la médula ósea, intestinos y folículos pilosos. Los efectos adversos más frecuentes son: cansancio, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, pérdida de cabello y un mayor riesgo a sufrir infecciones. Algunos de estos efectos indeseables pueden ser controlados mediante medicamentos y desparecen al finalizar el tratamiento.

Nuevos tratamientos en el cáncer de próstata
La inmunoterapia, mediante la aplicación de vacunas como el Sipuleucel-T  (Provenge®) aprobada por la FDA en 2010 que ha demostrado  una mejora en la supervivencia en el cáncer hormonoresistente.  Otros fármacos en estudio son los llamados inhibidores de la angiogénesis (talidomida, bevacizumab) los antagonistas del receptor de andrógenos (MDV3100) e inhibidores de la síntesis de testosterona (abiraterona).

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