Что такое рак простаты ?

Это злокачественная опухоль простаты . Рак возникает когда группа клеток начинает бесконтрольно размножатся и заполняет окружающие ткани ; так же может распространится на отдаленные ткани и органы через лимфатическою циркуляцию известную как метастазирование. Простата состоит из разных видов клеток , однако 95 % рака простаты возникает в железистых клетках ответственных за выделение секреции во время эякуляции.

Próstata con focos de carcinoma Próstata con focos de carcinoma
Простаты рак с очагами

Согласно исследованием умерших мужчин у каждого третьего был диагностирован рак простаты, однако 80 % опухолей были очень маленького размера и не имели клинического значения. Аутопсические исследования 70- летних пациентов показали , что у 46% из них был диагностирован рак простаты , к счастью очень медленно развевающийся по сравнению с другими видами рака. Около 90% рака десятилетиями протекает латентно. Микроскопические очаги аденокарциномы диагностируются у 85-90 % мужчин старше 80 лет , что служит подтверждением , что большинство мужчин с раком простаты умирают от причин не связанных с развитием злокачественной опухоли.

В Испании смерть от рака простаты стоит на третьем месте после смерти от рака легких и толстого кишечника. Заболеваемость и смертность от этого вида рака в нашей стране является одним из самых низких в Европе, наряду с Италией
и Греция. Статистически рак простаты развивается у одного из шести муж и в 9 из 10 случаев заболевание возникает после 65 лет.

Каковы факторы риска развития рака простаты?
Хотя специфические факторы ответственные за происхождение и развитие рака простаты до сих пор не известны, известно , что такие факторы как генетическая предрасположенность и окружающая среда влияют на возникновение и развитие заболевания .

Генетические и наследственные факторы
Мужчины у которых близкий родственники (отец или братья) страдали раком простаты ,особенно если он был диагностирован в возрасте до 55 лет ,находятся в группе высокого риска по развитию этого заболевания . Около 15% рака предстательной железы являются наследственными. Специфический ген, HPC1, связано с высокой вероятностью развития этого заболевания

Возрастной фактор
Возраст является важным фактором риска ,так вероятность возникновения заболевания возрастает с возрастом: он редок в возрасте до 40 лет и часто возникает после 50 лет. 2/3 случает заболевания возникает у мужчин старше 65 лет.

Расы и география
У Афро-американцев рак простаты более част , агрессивен и возникает в более раннем возрасте. В Европе его частота выше в скандинавских странах, а с движением на юг уменьшается, что привело к предположению, что заболеваемость может быть связано с различной экспозицией к солнечному свету. Это заболевание редко встречается в Африке Азии и Латинской Америке ; то , что азиаты проживающие в США чаще страдают раком простаты чем те, что живут в Азии вызвало предположение, что это связано с питанием ,а не с этнической принадлежностью.

Гормональный фактор
Мужские половые гормоны(андрогены) играют важную роль в развитии и росте предстательной железы и играют важную роль в процессе канцерогенеза предстательной железы . Высокие уровни других гормонов, таких как инсулин
фактор роста 1 (IGF-1) связаны с раком простаты.

Воспаления и инфекции
Хронические воспалительные процессы, которые приводят к увеличению клеточной репликации для замены поврежденных тканей также способствуют развитию рака, пищевода, желудка, печени и мочевого пузыря. Некоторые исследования показывают, что рак предстательной железы также может начать развиваться из-за инфекций (папилломы, герпеса или цитомегаловируса) при генетической предрасположенности или при приобретенной снижении клеточного иммунитета.

Ожирение
Установлена прямая связь между ожирением и раком толстой кишки и молочной железы .Предположительно снижение потребления жиров и увеличение физической нагрузки ,которое ведет к уменьшению окислительного стресса также снижает риск развития рака предстательной железы.

Питание
Доказано роль влияние питание на риск развития рака толстой кишки и молочной железы. В исследовании 1998г выявлена обратно пропорциональная зависимость между снижением смертности от рака и потреблением таких продуктов как зерновые ,орехи, оливковое масло и рыба.

Потребление Сои
Соевые Бобы являются очень важным источником энергии в питании в странах Азии , там заболеваемость раком простаты низкая. Как было доказано в исследованиях на лабораторных животных, питание соевыми бобами богатыми которые богаты изофлавонами (генистеин и даидзеин), веществами со слабой эстрогенной активностью, которые способны подавлять рост как доброкачественных так и злокачественных клеток предстательной железы, а также снижение роста опухолей.

Ликопин
Ликопин это пигмент который содержится в помидорах и других красных фруктах. В лабораторных исследованиях in vitro было показано, что этот бета-каротин c высокой антиоксидантной активностью ,препятствует росту доброкачественных и злокачественных клеток предстательной железы. Однако на сегодняшний день не существует научных доказательств свидетельствующих ,что потребление литопона имеет благотворное влияние на рак простаты.

Зеленый чай
Зеленый чай который широко употребляется в Азии ,где заболеваемость раком простаты низкая, содержит антиоксидантные вещества –полифенолы. В лабораторных исследованиях и исследованиях на животных ,было доказано , что эпигаллокатехин, основной полифенол который содержится в зеленом чае препятствует росту опухолевых клеток.

Рыба
Современные исследование показали ,что высокое потребление рыбы не снижает риска возникновение рака простаты , но в то же время снижает смертность у пациентов с уже диагностированным заболеванием возможно это связано с анти-воспалительным действием рыбьего жира, который приостанавливают рост злокачественной опухоли.

Потребление алкоголя
Потребление 1-3 бокалов вина имеет защитный эффект , в основном благодаря высокому содержанию полифенолов с антиоксидантной активностью.

Курение
Хотя курение не является причиной возникновения и развития рака простаты ,однако в исследования была доказана связь , между курением и более тяжелыми стадиями заболевания на момент постановки диагноза и более высоким уровнем смертности.

Может ли употребление витаминов и минеральных добавок предотвратить развитие рака простаты?
Нет. Выборочные исследования с участием более чем 35 000 мужчин в течении 7 лет показали ,что употребление витамина Е и минеральных добавок с селеном не оказывает ни какого эффекта на риск возникновения рака простаты. Другое исследование показало ,отсутствие эффекта от употребления витаминов С И Е. Текущее научные исследование демонстрирую , что ни употребление минеральных добавок с селеном , ни употребление витаминов С и Е не может предотвратить возникновение рака простаты.

Каковы симптомы при раке простаты?
На начальных стадиях заболевания оно протекает бессимптомно так как опухоль находится внутри железы и как правило далеко от уретры. На более поздних стадиях заболеваний возникновение симптомов связано с обструкцией мочевыводящих путей, такие же как при ДМЖП ,гематурия ( кровь в моче), импотенция, недержание мочи. Когда болезнь распространяется на другие системы и органы то возможны боли в костях ,ребрах и позвоночнике.

Как диагностируется рак простаты?
В настоящее время существую два первоочередных метода диагностики определение уровня ПСА (простатический специфический антиген) и ректальные исследование. Сочетание этих методов наиболее результативно для выявления риска возникновения заболевания.

Что такое ПСА?
ПСА( простатический специфический антиген) это вещество ( а точнее протеин) которое выделяется клетками простаты и содержится в высокой концентрации в семенной жидкости. Это вещество необходимо для сжижения спермы. Небольшое количество ПСА ( нг / мл) присутствует в крови в двух формах: общего ПСА и свободного ПСА . Уровни ПСА в крови может варьироваться в связи с возрастом , наличие заболеваний, поражающих простату ( ДГПЖ , рак простаты и простатит ) или из-за медицинских манипуляции на уретре или хирургических вмешательств на предстательной железе. В этих случаях ПСА выделяемый клетками предстательной железы поступает в кровь , где может быть обнаружен во время анализа. Отношения между общего ПСА и свободного ПСА может свидетельствовать о наличие доброкачественной гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ ) , при этом заболевании соотношение превышают 20%. Мужчины страдающие тяжелым ожирением мужчины, как правило , имеют более низкие значения ПСА. Есть определенные препараты, такие как финастерид или алопеции , и некоторые растительные препараты , которые снижают уровень ПСА . В этих случаях поправочный коэффициент должен быть применен для определения точного уровень ПСА .

Каков нормальный уровень ПСА?
У мужчин до 50, нормальный ПСА должно быть менее 2,5 нг / мл; между 50-59 лет, ниже 3,5 нг / мл; между 60-69, ниже 4,5 нг / мл, и между 70 и 79 лет, ниже 6,5 нг / мл. Анализ таких факторов, такие как размер предстательной железы, при наличии ДГПЖ, годового прироста значения ПСА, соотношение между ПСА и объемом предстательной железы, или соотношение между общим ПСА и свободным ПСА, улучшает возможности диагностики рака и позволяет без использования специфических диагностических процедур (биопсий), выявить пациентов, с высоким уровень ПСА характерным для рака предстательной железы.

Какова вероятность наличие рака у пациентов с повышенным уровнем ПСА?
Для 50-летнего мужчины, при нормальных результатах ректального исследования и при значения ПСА между 0.0-2.0 нг / мл, вероятность наличия рака простаты на 10%. Если ПСА 2,0-4,0 нг / мл, вероятность составляет 15-25%. Если ПСА 4,0-10,0 нг / мл, то вероятность 17-32%, и с уровнем ПСА выше 10,0 нг / мл, вероятность 43-65%.

Существуют ли другие маркеры позволяющие выявлять рак простаты?
Да , ген ПСА 3 (- является новым маркером при диагностики рака простаты. Это тест который определяет наличие в нуклеиновой кислоте (РНА) ПСА 3 гена раковых клеток, высокая концентрация его в семенной жидкости почти во всех случаях свидетельствуют о наличии карциномы простаты. Для этого анализа используется моча, собранная после ректального исследования. Результат считается положительным для значений выше 35 и имеет чувствительность 68%, специфичность 78%. Это полезный маркер для принятия решения, следует ли проводить биопсию у пациентов с повышенным ПСА и при наличие ранее отрицательных биопсий.

Все ли мужчины должны проходить диагностическое обследование для выявления рака простаты?
Нет , мужчины у которых нет клинических проявлений и те чья ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет не нуждаются в скрининге. В возрасте старше 75 лет только у 50% мужчин ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет ,таким образом по достижению этого возраста скрининг не рекомендуется.С другой стороны необходимо выявление агрессивных форм рака простаты и отделение их от форм с незначительными клиническими проявлениями и низкой смертностью.

В каком возрасте рекомендуются диагностические обследования?
У мужчин у близких родственников (отца и братьев) которых был диагностирован рак простаты ( в возрасте моложе 65 лет ) или афро –американцам рекомендуется проходить ПСА тестирование ежегодно после 40 лет. В группах очень высокого риска( у нескольких членов семьи диагностирован рак в возрасте до 65 лет) рекомендованы обследования начиная с 35 лет. Мужчинам не находящимся в группе риска скрининг рекомендован с 45 лет. В общем скрининговые обследование не рекомендованы мужчинам в возрасте старше 65 лет и мужчинам с ожидаемой продолжительностью срока доживания менее 10 лет.

Что такое пальцевое ректальное обследование?
Этот обследование проводит врач , смазанный палецем в перчатке который вводится в анальный канал, чтобы прощупать деформации в контуре или изменения в консистенции предстательной железы. Хотя это обследование менее информативно , чем данные ПСА , оно позволяет выявить злокачественные опухоли , которые протекают без повышения уровня ПСА.

Биопсия простаты
При проведении биопсии образцы ткани полученные из простаты , патологи исследуют под микроскопом на наличие раковых клеток. Как правило эту процедуру проводит врач-уролог. Получение образцов проходит под контролем ультразвукового аппарата ,который вводится в прямую кишку. Далее с помощь 18-20 иглы введённой через прямую кишку или промежность на 1 см в длину и с диаметром 1 мм в ширину забираются образцы из разный частей предстательной железы и при необходимости из семенных пузырьков. Процедура проводится трансректально когда необходимо получить 21 образец ( между 10 и 40 ) и трансперинально когда необходимо получить более 40 образцов ткани. Полученное количество образцов , а так же так же как и процент образцов содержащих опухолевые клетки и степень их выраженности позволяют оценить злокачественность опухоли.

Насколько болезненна процедура биопсии простаты?

Эта безболезненная процедура. Более 15 лет все биопсии проводятся с обезболиванием IV анестезиологами, обезболивание аналогично тому что применяется при эндоскопических процедурах. Данная процедура занимает 10-20 минут и пациент может быть отпущен через несколько часов.

Какие возможны осложнения после биопсии?
Самым серьезным осложнением является инфекция предстательной железы(острый бактериальный простатит),который в тяжелых случаях может привести к сепсису. Хотя это осложнение случается очень редко 05,-3,5 %. случаев, для предотвращения возможности развития инфекции наш центр использует местные антисептики использование которых снижает возможность инфекционных осложнение до 0,01 %.
После проведения биопсии довольно часто появление небольшого количество крови в сперме которое продолжается несколько недель или кровь в моче (темная моча ) в течении нескольких дней после процедуры.

Патолог составляет отчет о степени злокачественности новообразования. Шкала Глисона для оценки злокачественности опухоли( от 1 до 5 степени), опухоли 5 самые агрессивные. Для оценки степени злокачественности определяется сумма путем складываются степеней злокачественных клеток найденных в самом большой пробе всего в пробах со вторыми по значению. Это сумма и есть оценка по шкале Глисона от 2 до 10.Опухоли с оценкой от 2 до 4 очень редки и не агрессивные опухоли с оценкой от 5-6 по шкале Глисона имеют среднюю степень агрессивности , опухоли с оценкой выше 7 очень агрессивны.

Дают ли возможность результаты анализа ПСА предсказать успешность лечения в лечении?
Да , так как результаты анализа позволяют оценить риск распространения заболевания за границы предстательной железы и его распространение на семенные пузырьки и лимфатические железы. Пациенты с результатом ПСА ниже 10 нг / мл на момент постановки диагноза могут быть полностью излечены оперативным путем.

У меня диагностировали рак простаты на какой стадии находится мое заболевание?
Стадия рака простаты зависит от размера опухоли и распространилась ли она за границы железы. Эти данные важны , так как опухоли локализованные в простате лучше поддаются лечению. Современная система стадий рака TNM( Опухоль-лимфатическое узлы-Метастазы). Локализированный рак при нормальных результатах ректального исследования классифицируется как Т1.Степень Т2 говорит о том, что данные полученные при ректальном исследование отклоняются от нормы, но нет признаков распространения заболевания за пределы простаты. При стадии NO заболевание не распространилось на региональные лимфатические узлы. При стадии MO нет признаков метастаз. Если рак распространился на лимфатические узлы -это стадия N1, а если он распространился на кости –M1.

TNM

стадион

описание

опухоль (T)

Tx

первичная опухоль не может быть оценена

T0

нет данных о наличии первичной опухоли

T1

опухоль не определяется при пальпации и на снимках

T1a

раковые клетки случайно обнаружены при гистологическом исследовании и составляют менее в 5 % тканей

T1b

раковые клетки случайно обнаружены при гистологическом исследовании более чем 5 % тканей

T1c

опухоль обнаружена с помощью биопсии (сделанной из-за повышенного содержания ПСА)

T2

Опухоль ограничена простатой

T2a

Опухоль распространилась на половину доли простаты или менее

T2b

Опухоль распространилась более чем на половину доли простаты ,но не на обе доли

T2c

Опухоль распространилась на обе доли

T3

Опухоль распространилась за границы простаты

T3a

Опухоль начала распространятся за пределы простаты в том числе на шейку мочевого пузыря

T3b

Опухоль распространилась на семенные пузырьки

T4

Опухоль начала распространяться на ткани и органы, находящиеся рядом с простатой (но не на семенные пузырьки): шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер уретры (это мышца, которая контролирует мочеиспускание), прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход

Узлы

Nx

тазовые лимфатические узлы не обследованы

N0

метастазы в тазовых лимфатических узлах отсутствуют

N1

имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах

метастазирование

Mx

наличие отдаленных метастаз не установлено

M0

метастазов нет

M1

есть отдалённые метастазы

M1a

метастазы в отдалённых (нетазовых) лимфоузлах

M1b

метастазы в костях

M1c

метастазы в отдалённых органах

Группы риска у пациентов с диагностированным раком простаты
Алгоритм оценки риска смертности после хирургического вмешательства или радиотерапии был разработан на основе данных анализа ПСА, оценке по шкале Глисона и системе стадий TNM.

Группы низкого риска: Уровень ПСА 10 нг / мл или ниже, оценка по Шкале Глисона 6 или ниже и стадии Т1 и Т2.

Группы среднего риска: уровень ПСА между 10и 20 нг / мл , оценка по шкале Глисона 7 и стадия Т2b.

Группа высокого риска: уровень ПСА выше 20 нг / мл, оценка по шкале Глисона между 8 и 10, стадия Т2b и Т3.

Какие тесты позволяют определить что рак распространился на другие органы?
Пациентам из группы низкого риска не нуждаются в проведении трансректальной компьютерной томографии (КТ) или МРТ ,которые необходимы пациентам из групп среднего и высокого риска. Показания для исследования являются подозрения , что заболевание распространилось на костную систему проводится и / или если уровень ПСА выше 10 нг / мл. В некоторых случаях для обнаружения метастаз проводится ПЭТ сканирование.

Эндоретального магнитно- резонансное исследование.
Этот метод визуализации, который использует магнитные волны вместо рентгеновских лучей. Энергия в магнитных волн поглощается телом, а затем освободили, предоставляя наиболее детальные изображения простаты,какое в настоящее время можно получить. Качество изображений, иногда связанные с спектроскопии или инъекции парамагнитного отличие от этого, является настолько высокой, чтобы позволить наблюдение районах с ДГПЖ, и если опухоль присутствует, чтобы различать опухоли стадии Т2 или Т3 со специфичностью 95%. Это также позволяет обнаружить увеличенных тазовых лимфатических узлов, и является вспомогательным средством при планировании биопсии с определением областей, где возможно есть раковые клетки.

Сканирование костей
Это исследование , позволяет определить распространилась ли опухоль на кости. Для проведения этого исследования через вену в организм пациента вводятся радиоактивные изотопы, которые накапливаются в тех областях, где кость повреждена. Специальный аппарат обнаруживает скопления радиоактивности и формирует изображение на весь скелет. Эти скопления также появляются в случаях воспалительных процессов (артрит), районах старых травм или при других патологиях костей.

Методы лечения локализированных форм рака?
Для пациентов из группы низкого риска альтернативой лечению является выжидательное наблюдение. Наиболее эффективными лечением на начальных стадиях заболевание является радикальная простатоэктомия, внешнее лучевое облучение или брахитерапия.

Что такое выжидательное наблюдение?
Так как разница между заболеваемостью раком простаты и смертностью от этого заболевания велика не все мужчины с локализованной формой этого заболевания нуждаются в радикальном лечении. Важно выделение наиболее агрессивных форм так как в этом случае нужен другой подход к их лечению, это позволит снизить риски осложнений от терапии.

Кандидаты на выжидательное наблюдение
Пациенты из группы низкого риска являются кандидатами на выжидательное наблюдение так как очень невысока вероятность , что заболевание начнет прогрессировать в течении 10-15 лет с момента постановки диагноза. Необходимы обследования 2-3 раза в год : наблюдение за уровнем ПСА, ректальное обследование и повторные биопсии для того чтобы определить изменяется ли опухоль в размерах или сумма по шкале Глисона. Если зафиксировано прогрессирование опухоли ,необходимо обсудить дальнейшее лечение.

Дистанционная лучевая терапия
Дистанционная лучевая терапия используется для лечения предстательной железы. В конце 1960 -х годов появились первые линейные ускорители, которые позволили безопасно увеличить дозу радиации. В 1980х гг. появилась компьютерная томография , которая позволила которая позволила увеличить дозу облучения и в то же время снизить токсичность для мочевого пузыря ,прямой и толстой кишки. В 1980-90 х гг. доза радиации была увеличена до 75-79 Gy. Благодаря лучевой терапии с модулированной интенсивностью дозы ( IMRT), которая начала использоваться в 1990-х гг. с помещением маркеров внутри простаты достигается хороший терапевтический эффект и снижается количество побочных эффектов. Лечение безболезненное и проводится в течении 5-6 недель.
Дистанционная лучевая терапия противопоказана пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника( язвенный колит , болезнь Крона) или тем кому такая терапия уже проводилась. У пациентов у которых сумма по шкале Глисона ,более 10 нг / мл показана лучевая терапия в сочетании с гормоно- блокирующей терапией(химическая кастрация). Данная терапия не подходит для пациентов с обструкцией мочевого пузыря так как это увеличивается риск непроходимости.

Каковы побочные эффекты дистанционная лучевой терапии?

Нарушение функции кишечника.
Вовремя и после лечения у пациентов бывает диарея ,иногда с кровью и недержание кала, но как правило эти осложнения исчезают со временем. У 5-10%. пациентов страдают синдромом раздраженного кишечника и кровотечениями из заднего прохода.


Нарушения мочевыводящей системы.

У пациентов увеличивается частота мочеиспускания, возникает жжения при мочеиспускании и появляется кровь в моче. Со временем выраженность симптомов уменьшается ,однако 5-10 %. пациентов симптомы сохраняются. В то же время недержание мочи встречается гораздо реже ,чем при радикальном хирургическом вмешательстве.

Сексуальные проблемы
Через пару лет после окончания лечения эректальная дисфункция так же часто встречается как и у пациентов перенесших радикальную простоэктомию. Среди мужчин у которых была нормальная эрекция до лучевой терапии , дисфункция возникает у 50 %. Для лечения эректальная дисфункция применяются медикаментозные препараты из группы ингибиторов фосфо-диэстеразы 5 (PDE5-inhibitors) (силденафил , варденафил , тадалафил ), протезирование полового члена и вакуумные устройства.

Брахитерапия
Принцип действия брахитерапии состоит в том ,что источник излучения в виде зерен вводится в простату с помощью небольшого хирургического вмешательства, постоянно (LDR брахитерапия ) или временно (HDR брахитерапия ) . Использование этого метода началось в 1920-х годах с размещением зерен Ra ( радия ), которые впоследствии были замещены 125I ( йод изотопов ) в 1960-х . Но данное лечение перестало применятся из-за его не эффективности и серьезных осложнений. В 1980-х была разработана методика для имплантатов семян размером с рисовое зерно ( LDR брахитерапии ) которые вводятся через кожу между мошонкой и анусом ( промежности ) , используя трансректальное УЗИ с 125I ( изотопами йода ) и 103Pd ( палладий изотопов ) . Брахитерапии использует 192Ir ( иридий изотопов ) или 137Cs ( изотоп цезия) , и зерна удаляются после обработки. Процедура выполняется в операционной под спинальной анестезией. Этот метод не рекомендуется больным с размером простаты больше, чем 50-60 сс , и / или имеющим симптомы задержки мочевыделения, а также пациентам которые ранее подверглись ТУР или простатэктомии из-за ДГПЖ , так как размещение зерен может быть очень сложным в эти случаи .

Каковы осложнения после брахитерапии?


Нарушение функции кишечника.

Проктиты встречаются гораздо реже чем при дистанционной лучевой терапии , а если и встречаются то исчезают в короткие сроки.

Нарушения мочевыводящей системы.
Данный вид нарушений встречается чаще ,чем при дистанционной лучевой терапии, в основном у пациентов с ДГПЖ и с задержкой мочи. После брахитерапии, у 22% пациентов возникает острая задержки мочи, а 10% требуются ТУР простаты, с последующим риском недержания мочи. В течение первых дней появление крови в моче является обычным явлением, , а так же жжение в уретре и увеличением частоты мочеиспускания в течение первых нескольких месяцев.

Сексуальные проблемы:
Эректальная дисфункция прогрессирует с течением времени, но в по сравнению с дистанционным лучевым облучением только у 25-40% мужчин выраженная эректальная дисфункция через 5 лет после лечения. В этих случаях лечение дисфункции ингибиторами фосфо-диэстеразы 5 (PDE5-inhibitors) очень эффективно.

Радикальная простатоэктомия.
Радикальное хирургическое вмешательство, при котором производится полная резекция предстательной железы и семенных пузырьков, является наилучшим средством для лечения пациентов с локализованной формой (Т1-Т2) рака простаты, так как в настоящее время ни гормональная терапия, ни химиотерапия не позволяют полностью вылечить болезнь, так как все раковые клетки не могут быть уничтожены с помощью лучевой терапии или другими видами энергии. Радикальная простатэктомия является единственным лечением , которое может обеспечить полное излечение у 95% пациентов, у которых уровень ПСА не изменялся в течении более чем 10 лет после вмешательства. Главное преимущество этого лечения является то, что он предлагает возможность лечения без сильного воздействия на окружающие органы, а с другой стороны, значительно улучшается обструктивные мочевых симптомов у тех пациентов, которые также имеют обструктивное ДГПЖ в дополнение к злокачественной опухоли. Фактор, который лучше всего определяет успех вмешательства, это опыт и знания и навыки хирурга.

Позадилонная радикальная простатоэктомия
Данное оперативное вмешательство проводится под общим наркозом или с использованием эпидуральной и спинальной анестезии. Уролог делает вертикальный разрез от лобка до пупка и попадает без разреза мышц в полость которой находится мочевой пузырь, простата и семенные пузырьки. В некоторых случаях , если есть подозрение , что рак достиг лимфатических узлов , они также удаляются и исследуются . Если до операции у пациента была нормальная эрекция и опухоль ограничена предстательной железой , важно сохранить и не повредить эректальные нервные окончания , которые проходят с обеих сторон предстательной железы это позволит восстановить эректильную функции через нескольких месяцев . Также очень важно сохранить внешний сфинктер мочеиспускательного канала это необходимо для поддержания удержания мочи, что достигается более чем у 90% пациентов . После того, как простата и семенные пузырьки удалены, мочевой пузырь соединятся с уретрой. Операция длится от 1,5 до 2 часов. Катетер остается в мочевом пузыре , которые затем удаляют через 7-10 дней после операции . Пребывание в больнице варьируется от 5 до 7 дней, и нормальная деятельность может быть возобновлена ​​через 2-4 недели после вмешательства. Недавнее опубликованное исследование показывает, что 93% пациентов, перенесших радикальную простатэктомии удовлетворены избранным лечения. В настоящее время это хирургическое лечение с лучшими долгосрочными результатами , не только в отношение рака, но и в отношении сохранения эректильной функции и функции удержания мочи.

Промежностная радикальная простатоэктомия.
В этом случае разрез производится в промежности( между анальным отверстием и мошонкой ) через это отверстие удаляется простата. Продолжительность процедуры короче и кровотечение меньше , чем при позадилонной радикальной операции, но труднее сохранить нервный пучок.

Лапароскопическая и роботизированная простатоэктомия
Это хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом. Вместо одного разреза, делается 5 маленьких разрезов, через которые вводится камера и различные хирургические инструменты. Она также может быть выполнена аналогичным образом с роботом да Винчи, с той лишь разницей, что хирург манипулирует инструментами робота через интерфейс. Продолжительность операции 3 до 4часа. Единственное преимущество перед традиционной радикальной простатоэктомией это меньшая кровопотеря (и, следовательно, нет необходимости переливании крови ) и более короткий срок пребывание в больнице, от 3 до 4 дней. Этот тип операции не рекомендуется пациентам которые ранее подвергались лучевой терапии или которым производились операции на органах таза. Долгосрочные результаты еще не получены для лапароскопических вмешательств, и на данный момент, имеющиеся данные не демонстрируют превосходство этих методов с точки зрения лечения онкологии и сохранение функциональной эффективности (эректильной функции и удержания мочи).

Каковы осложнения после радикальной простатоэктомии?

Нарушения мочевыводящей системы.
Наиболее распространенной проблемой является стрессовое недержание, то есть, утечка мочи при кашле, чихании или подъема веса. После удаления простаты , часть механизм удержания мочи (наружный сфинктер уретры, тесно связанный с простатой) исчезает, и то, что осталось от механизма не гарантирует абсолютную удержание. Тем не менее, около 90% пациентов, которые были прооперированы очень опытными хирургами не страдают недержанием.

Чего мне ожидать в послеоперационный период?
После пробуждения от наркоза , вы заметите, у вас есть мочевой катетер и дренаж в брюшной полости . Катетер будет оставаться на месте в течение 7-10 дней , а дренаж обычно удаляется через 2 дней . Как правило питание осуществляется через вы капельницу в течении 24-48 часов, пока прием внутрь жидких и твердых продуктов не допускается . На 7-10 день после вмешательства , ваш уролог удалит мочевой катетер и объяснит ряд упражнений ( упражнения Кегеля ) направленных на укрепление механизма удержания мочи . В течение первых нескольких недель возможно подтекание мочи в позе стоя , при кашель, предложенные упражнения ,постепенно улучшают состояния механизма удерживания мочи; в течение нескольких месяцев (3-6 месяцев ) , 95% пациентов в возрасте до 50 лет и 85% пациентов старше 70 лет восстанавливают эту функцию. Через несколько дней после операции , специалист получает отчет от патолога о состоянии простаты , семенных пузырьков , а в некоторых случаях , и лимфатических узлов, если они были удалены. Если рак локализован ( T1-T2) , то необходимо будет проводить периодические обследования с измерениями уровня ПСА , который должен быть ниже 0,1 нг / мл . Если опухоль была более высокой стадии (T3 -T4) , или вторглась лимфатические узлы ( N1- N2) , необходимо дальнейшее лечение с использованием дистанционного облучения и / или блокирование андрогенов ( гормональной терапии ).

Может ли эректальная функция быть восстановлена после проведения радикальной простатоэктомии?
Да, если , хирургу удалось сохранить эректальные нервы. Восстановление эрекции зависит от возраста пациента и состояния эректильной функции до хирургического вмешательства. Около 95% мужчин от 40 до 50 лет способны достичь эрекции, достаточной для проведения полового акта. Этот процент уменьшается с возрастом: 85% для пациентов 50-60 лет, 75% для пациентов 60-70 лет, и 50% для пациентов 70-80 лет. Крайне важно, чтобы в течение 6 недель после вмешательства лекарственная терапия быть начата с использованием ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, Варденафил, или тадалафил), простагландин Е1 (внутри уретральный или интракавернозных инъекции), или с использованием вакуумных устройства. Если лечение не результативно то, возможно протезирование полового члена.

Возможна ли эякуляция после проведения радикальной простатоэктомии?
Нет, так как после удаления семенных пузырьков и предстательной железы исчезает эякуляционный аппарат. Во время оргазма происходит выброс прозрачной жидкости, которая выделяется из бульбоуретральных желез и выбрасывается во время оргазмических сокращений мышц промежности, а иногда, возможно подтекания нескольких капель мочи из-за сокращения мышц и расслабления внешней уретры сфинктера, что может происходить и в норме.

Возможно ли иметь детей после проведения радикальной простатоэктомии?
Отцовство невозможно естественным путем так как после хирургического вмешательства нарушена связь между яичками и уретрой, сперма может быть заморожена до вмешательства и использовании для искусственной инсеменации.

Криотерапия
Криотерапия-используется для лечения локализованной стадии рака простаты ( T1- T3a.) С помощью иглы (криозонда) в простату подается под высоким давлением гелий при температуре-40С- 50 С в простате формируются ледяные шары , это температура уничтожает клетки железы . Процедура проводится под общим наркозом или спинальной анестезией. Процедура проводится под контролем ультрозвука , что позволяет оценить размер простаты и ввести иглу через область промежности. Правильное положение иглы подтверждается цистоскопией и катетер остается на своем месте ,что бы предотвратить охлаждение уретры .Обычно проводятся два цикла замораживания и оттаивания. Продолжительность процедуры варьируется от 2 до 3 часов . Через 24 часа , пациент может быть выписан домой с установленным мочевым катетером , который удаляется через 2-3 недели после вмешательства. В течение первых нескольких дней возможен отек и чувствительность железы эти симптомы , обычно исчезают через несколько дней. Этот метод не рекомендуется пациентам , которые ранее подверглись ТУР простаты , или пациентам с тяжелым обструктивными симптомов . Так же противопоказанием является размер простаты больше, чем 50 см , воспалительные заболеванием кишечника , не рекомендуется это лечение и тем у кого в анамнезе уже были вмешательства через промежность. А так же это лечение не рекомендуется тем пациентам , которые желают сохранить сексуальную потенцию ..

Каковы осложнения после криотерапии?


Нарушения мочевыводящей системы:

Недержание мочи встречается редко, колеблется от 1-8%. У пациентов, ранее получавших лечение с помощью дистанционного облучения ,брахитерапии, недержание мочи может встречается у 10% мужчин. Стеноз канала предстательной железы и обструкция мочеиспускательного канала из-за повреждения нервных волокон происходит в 1-15% пациентов.

Сексуальные проблемы:
Замораживание нервов приводит к полной эректально дисфункции у 93 % пациентов. Поэтому криотерапия не рекомендуется пациентам желающим сохранить потенцию.

Нарушение функции кишечника.
Наиболее серьезным осложнением, хотя и редким при современных методах криотерапии, является появление коммуникационным тракта между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом (ректоуретральный свища) в 0,5% больных. Этот процент пострадавших мужчин увеличивается до 3% у пациентов с лучевой терапией в анамнезе.

Высокоинтенсивный Сфокусированный Ультразвук (ВСУ)
Техника ВСУ основана на термическом разрушении тканей . Эта новая форма лечения начала использоваться в 1940 году , и использоваться для лечения у рака простаты в 1995 году . Акустическая энергия (ультразвук) , излучаемый датчиком помещается в прямую кишку для точечного разрушение тканей предстательной железы и преобразуется новообразования в энергию с помощью высоких высокие температур 98- 100С .Контроль ультрозвука позволяет избежать повреждения окружающих тканей. Этот метод рекомендуется пациентам с локализованным раком простаты ( T1-T2, N0 ,M0) , и если есть противопоказания для я радикальной простатэктомии или они не соглашаются на проведение операции. Противопоказанием для этого лечения является размер простаты больше, чем 50 сс , или наличие в простате кальцинированных участков размером более чем на 1 см . В настоящее время ВСУ проводится под контролем эндо ректальной магнитно-резонансную томографии, вместо вместо УЗИ, что позволит оптимизировать лечение в будущем.

Процедура выполняется под общей наркозом или спинальной анестезией , продолжительность процедуры примерно от 1 до 4 часов, в зависимости от размера простаты. Пациент может быть выписан через 24 часа без извлечение катетера из мочевого пузыря ( цитотомия ), который затем удаляют через 2-3 недели .

Каковы осложнения после ВСУ?

Нарушения мочевыводящей системы:
Около 15% пациентов испытывают трудности при мочеиспускании в связи с сужением мочеиспускательного канала. Недержание мочи в легкой форме встречается у 6% пациентов. Воспаление яичка и придатка яичка встречается примерно в 8% случаев.

Сексуальные нарушения:
У 30 % ухудшается эрекция, что может быть скорректировано медикаментозным лечением.

Нарушение функции кишечника.
Ректоуральный свищ встречается редко 0,2% больных.

Гормональная терапия рака простаты
Функционирование простаты зависит от мужских половых гормонов или андрогенов. Девяносто пять процентов из этих гормонов производятся в яичках (тестостерона и дигидротестостерон), а остальные производятся в надпочечниках (андростендиона и dihydroepiandosterone). Тестостерон является самым мощным андрогеном и его производство регулируется LH-RH (также известный как GnRH), гормоном , который синтезируется в гипоталамусе. LH-RH, в свою очередь стимулирует гипофиз к секреции гормона ЛГ, ответственного за выработку тестостерона в яичках. Рост клеток предстательной железы и формирование и рос тканей простаты определяется андрогенами. Целью гормональной терапии является прекращение выработку тестостерона.

Гормональная терапия используется в запущенных случаях рака простаты (Т3-Т4 N0 M0), наряду с дистанционным облучением у пациентов с метастазами. К сожалению, не все раковые клетки реагируют на действие гормональной терапии, поэтому через несколько лет другие методы лечения могут быть необходимы.

Как проводится лечение?
Есть четыре варианта лечения: орхиэктомия, антиандрогены, ингибиторы LH -RH, и эстрогены.

Что такое орхиэктомия?
Орхиэктомии это удаление яичек ( кастрация) . Это самый простой и самый эффективный метод снизить количество андрогенов в организме. Процедура эта проводится через небольшой разрез в мошонке и , как правило, под действием региональной или местной анестезии , амбулаторно . Через 24 часа уровень тестостерона уменьшается в 90%. Недостаток этой терапии в том , что она необратима и несет психологические и косметические проблемы , поэтому в настоящее время 75% мужчин предпочитают другие медикаментозные методы лечения . Основное преимущество орхиэктомии это меньшее количество побочных эффектов, по сравнению с другими видами лечения , и пациенты сообщают более высоком качестве жизни.

Что такое антиандрогены?
Антиандрогены это препараты, которые действуют путем связывания с рецепторов андрогенов, предотвращая андрогены от взаимодействия с ткани предстательной железы. Есть два типа анти-андрогенов: стероидные, такие как ципротерона ацетата и не стероидные, такие как флутамид, бикалутамид и нилутамид (последний не доступен в Испании). В настоящее время, использование стероидных препаратов не рекомендуется из-за серьезных сердечно-сосудистых осложнений, которые развиваются у 10 % больных. Не стероидные препараты используются в комбинации с ингибиторами LH -RH в течение 2-3 недель. Наиболее распространенные побочные эффекты это гинекомастия и мастопатия (увеличение размеров и чувствительности молочных желез) , отсутствие сексуального влечения , эректильная дисфункция , диарея, интоксикация печени (флутамид и нилутамид) и легочный фиброз (нилутамид).

Что представляют собой ингибиторы LH -RH?
Эта группа состоит из двух видов лекарств , агонистов ЛГ-РГ и антагонистов ЛГ-РГ . Их действие также известено как эффеккт химической кастрации.

LH- RH Агонисты
Они действуют на уровне гипофиза, стимулируя LH- RH рецепторы, так что в течение нескольких недель LH гормон перестает производится организмом и яички прекращают производство тестостерона. Наиболее широко используемые агонисты LH -RH являются трипторелин, гозерелин, лейпрорелин и бузерелин. Они вводятся в организм в виде подкожных или внутримышечных инъекций каждые 3 до 6 мес., Учитывая, что в начале лечения существует заметное увеличение уровня тестостерона, который длится от 10 до 20 дней, одновременно введение антиандрогена необходимо.

LH- RH антагонисты
Они действуют на уровне гипофиза , блокируя рецепторы LH -RH в гипофизе , что приводит к быстрому снижению концентрации ЛГ и тестостерона. Единственный препарат в этой категории является Degarelix, одобрен FDA в 2008 году, но его еще нет на рынке в Испании. Основным преимуществом этого препарата является то, что он не требует использование анти- андрогенов.

Какие осложнения бывают гормональной терапии?
Большинство пациентов жалуются на усталость, слабость и эмоциональных нарушений. Гормональная терапия связана с заметным снижением качества жизни.

Наиболее распространенные побочные эффекты включают в себя:

Остеопороз
Остеопороз это потеря костной массы. После четырех лет гормональной терапии, остеопороз становится очень распространенным явлением среди пациентов. Меры, которые могут улучшить плотность костей включают отказ от курения, физические упражнения и прием витамина D и кальциевых пищевых добавок. Бифосфонаты и эстрогенный пластырь также способствуют увеличению костной массы.

Приливы
Они описаны как внезапное ощущение тепла в области грудной клетки и лица и сопровождаются потливостью. Они очень похожи на те, что происходят у женщин во время менопаузы. Они встречаются у 50-80% пациентов. Лекарства такие как мегестрола, венлафаксин и эстрогенный пластырь используются для контроля над этим состоянием.

Сексуальная нарушения
Снижение сексуального влечения происходит в 95% пациентов, а эректильная дисфункция встречается у 80%. Последние для коррекции своей интимной жизни могут использовать ингибиторы ФДЭ-5 (Силденафил, тадалафил, или варденафила), или с интракавернозных инъекций простагландина Е1.

Когнитивные нарушения
Потери памяти и тревожные психические состояния являются очень распространены. Депрессия развивается 13 % пациентов.

Потеря мышечной массы
Снижение мышечной массы и увеличения веса широко распространены, поэтому необходима система физических нагрузок.

Гинекомастия
Гинекомастия связано с использованием анти-андрогенов и эстрогенов. Чтобы предотвратить ее развитие, возможно профилактические облучение тканей молочных желез.

Анемия
Анемия может быть вызвана отсутствием тестостерона, ключевого гормона который отвечает за производство красных кровяных телец.

Сердечно-сосудистые заболевания и диабет.
Риск гипертонии, инфаркта миокарда и диабета выше у пациентов, проходящих лечение с ЛГ-РГ аналогами.

Гормональная терапия с эстрогенными пластырем.
В последние годы , клинические испытания показали эффективность пластырей c эстрогеном как варианта гормональной терапии рака предстательной железы.

Что такое эстрогены?
Эстрогены это женские половые гормоны , которые при введении в мужской организм , вызывают сокращение производства ЛГ и тестостерона. Кроме того, эстроген имеет цитотоксическое действие на опухолевые клетки. В середине прошлого века , диэтилстилбестрол , синтетический эстроген, уже используется. Тем не менее, его перестали использовать из-за высокой сердечно-сосудистой токсичности.

Сегодня , новые формы лекарственных препаратов , таких как эстроген пластыри , используемые женщинами во время менопаузы , могут быть использованы для химической кастрации у мужчин , с минимальными побочным влиянием на сердечно- сосудистую систему . В настоящее время клинические испытания проходят в США фазы III и предварительные результаты многообещающи. Единственные побочные эффекты , связанные с использованием пластырей это- сексуальная дисфункция , гинекомастия, и мастопатии. Лечение эстрогенными пластырями позволит не только избежать негативных побочных эффектов ( остеопороза, анемии , приливов , сахарного диабета, когнитивные и сердечные расстройства) , но и так же позволит сэкономить миллионы евро в год нашей системы здравоохранения.

Химиотерапия при раке простаты.
Химиотерапия используется для лечение рака предстательной железы с метастазами, когда гормональная терапия перестает быть эффективной. В настоящее время для лечения используется доцетакселом в комбинации с преднизолоном , что улучшает симптоматику и увеличивает выживаемость. Другие препараты, используемые включают эстрамустин, митоксантрон, доксорубицин, этопозид, карбоплатин, и винорелбин.

Каковы побочные эффекты химиотерапии?
Химиотерапевтические средства уничтожают быстро делящиеся клетки, таким образом они не только уничтожают раковые клетки, но и воздействуют на другие клетки организма, в костном мозге, кишечнике и в волосяных фолликулах. Наиболее распространенные побочные эффекты включают в себя: повышенная утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, выпадение волос, снижение иммунитета.

Новые виды лечения рака простаты.
Иммунотерапия, непосредственно производится через вакцинирование, такими препаратами как Sipuleucel-T ( Provenge ®), утвержденных FDA в 2010 году, были получены результаты с улучшением выживаемости в тех случаях когда гормональная терапия перестает действовать. Другие изучаемы препараты включают это себя ингибиторы ангиогенеза (талидомид, бевацизумаб), андрогенов антагонистов рецепторов (MDV3100 ) и ингибиторы синтеза тестостерона (абиратерона).

¿Dónde Estamos?

Hospital Quirón Teknon
Dr. Jose Mª Gil-Vernet

Consultorios Vilana (despacho 195, 3ª planta)
C/ Vilana, 12
08022 Barcelona

T. +34 93 393 31 95
F. +34 93 393 30 95